29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı RG'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygul
Tarih: 20.07.2008 Saat: 07:46
Konu: imar


Belirli koşulların oluşması halinde ilaçlı stent bedelinin Devletçe ödenmesi gerekirken, Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinde bu konuda herhangi bir hükme yer verilmeyerek kişilerin tedavi hakkına ulaşmalarının engellenmesinin hukuka ve mevzuata aykırı olduğu, stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilemeyeceği, ortez olarak değerlendirilmesi gerektiği hakkında.



T.C.

D A N I ? T A Y

İKİNCİ DAİRE

Esas  No   : 2007/2534

 

Belirli koşulların oluşması halinde ilaçlı stent bedelinin Devletçe ödenmesi gerekirken, Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinde bu konuda herhangi bir hükme yer verilmeyerek kişilerin tedavi hakkına ulaşmalarının engellenmesinin hukuka ve mevzuata aykırı olduğu, stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak nitelendirilemeyeceği, ortez olarak değerlendirilmesi gerektiği hakkında.

 

                Davacı ve Yürütmenin

                Durdurulmasını İsteyen     :

                Vekili                                      :                                                                                                                            

 

                Karşı Taraf                           : 1- Maliye Bakanlığı - ANKARA

                                                                 2- Ankara Üniversitesi Rektörlüğü - ANKARA

                Vekili                                      :

                İsteğin Özeti                         : Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacı tarafından, tedavisinde kullanılan üç adet ilaçlı stent bedelinin ödenmesi amacıyla yaptığı başvuruların reddine ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139 sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı işlemi ile 02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işleminin, bu işlemlerin dayanağı olan ve 29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının; konusunun uzmanı doktorlarca, hayatının kurtarılması ve sağlığına kavuşması için baypas ameliyatı yerine ilaçlı stent uygulanmasının tercih edildiği, alt düzenleyici işlem niteliğinde olan Tebliğ ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 209. maddesi ve ilgili Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme yapılmasının mümkün olmadığı, Anayasa'da Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti ilkesi ile bağdaşmadığı, büyük mağduriyetine yol açıldığı, düzenleyici işlemin yetki, sebep ve amaç unsurları yönünden hukuka açıkça aykırı olduğu, emsal yargı kararları ile de çeliştiği iddialarıyla iptali ile ödenmeyen ilaçlı stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılan davada yürütmenin durdurulması istenilmektedir.

                Maliye Bakanlığı

                Savunmasının Özeti           : 5234 sayılı Yasayla 657 sayılı Yasanın 209 ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümler yanında "Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek-1. maddesi hükmüyle Bakanlıklarına verilen yetki doğrultusunda gerekli çalışmalar yapılarak, dava konusu düzenleyici işlemin yayımlandığı, Anayasanın 65. maddesinde; Devlet'in, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği şeklinde yer alan hüküm de dikkate alındığında, ülkemizin genel ekonomik koşulları gözetilerek kamu harcamaları içinde önemli yer tutan tedavi giderlerinin ödenmesinde belirli kısıtlamalar getirilmesi ve uyulması gerekli kurallar konulmasının zorunlu olduğu, hukuka ve mevzuata aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.

 

                Ankara Üniversitesi Rektörlüğü

                Savunmasının Özeti           : Üniversitelerinin ilgili mevzuatı uygulamakla yükümlü olduğu, uyuşmazlık konusu olayda takdir yetkilerinin olmadığı, bağlı yetkinin sözkonusu olduğu, ilgili mevzuat doğrultusunda tesis edilen işlemlerinde hukuka aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.

                Danıştay Tetkik Hakimi      :

                Düşüncesi                           : Tarafı olduğumuz uluslararası sözleşmeler ve iç hukuk kaynaklarımızda yer alan hükümlerle, özellikle Anayasamızın 17. maddesi birlikte değerlendirildiğinde, 5234 sayılı Yasa ile 657 sayılı yasanın 209. ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümlerin; Anayasanın 65. maddesi doğrultusunda, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması amaçlı olduğu, belirtilen hukuk kaynakları ile Devlete görev olarak yüklenen, kişilerin yaşama hakkını, vücut bütünlüğünü korumak, yaşamlarını fiziksel ve ruhsal sağlık içinde sürdürmesini sağlamak görevini ortadan kaldırır şekilde yorumlanmasının mümkün olmadığı; emsal dosyada verilen ara kararına cevaben Sağlık Bakanlığı'nca; uyuşmazlık konusu ilaçlı stentin belli durumlarda tıbbi açıdan gerekli olduğu belirtildiği halde ilaçlı stentler ile ilgili olarak 2006-6 sayılı Tebliğin dava konusu 20.1. maddesinde herhangi bir düzenleme yapılmadığı, 20.2 maddesinin ise tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili olması nedeniyle uyuşmazlıkda uygulanmasının mümkün olmadığı dikkate alındığında, eksik düzenleme nedeniyle bu hükmün ve tıbbi açıdan gerekli görülen ilaçlı stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemlerin yürütülmesinin durdurulması yolundaki istemin kabulü, uyuşmazlık konusu ile ilgisi olmadığı anlaşılan tebliğin ek 5/C listesinin 177. sırasının yürütülmesinin durdurulması isteminin ise reddinin gerekeceği düşünülmektedir

                Danıştay Savcısı                 :

                Düşüncesi                           : 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu'nun 209. maddesinde, Devlet memurlarının tedavi giderlerinin ödenmesi konusunda , tedaviye resmi doktor raporuyla lüzum gösterilmesi gereğinin dışında başka bir koşul öngörülmemiş; Devlet Memurları Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddesinde de , sağlık kurumları ve kuruluşlarının yetkili uzmanlarının göstereceği lüzum üzerine tedavi amacıyla kullanılan ve gerek yurtiçinden sağlanan gerekse yurtiçinden sağlanmasının mümkün olmaması nedeniyle yurtdışından getirilmesi zorunlu bulunan vücut organı protezlerinin bedellerinin ödeneceği kurala bağlanmıştır.

                Davaya konu edilen 29.4.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan 6 Sıra No'lu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinin "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı  20.1. maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesinde "Bu Tebliğin eki (Ek-5/C) listesinde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde' birim fiyatları tespit edilen   protez  ve   ortezlerin  bedelleri,   sağlık  kurulu  raporuyla  öngörülmeleri   kaydıyla,  bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir" denilmiş ve Ek-5/C listenin 177. sırasında "Steindler Ortez" için 181,14 YTL. tespit edilmiş olup, resmi sevk belgesi ile başvurduğu özel hastanede davacıya konulan "Aterosklerotik Kalp Hastalığı" tanısı üzerine yapılan müdahale sonucunda 3 adet "stent" uygulanması nedeniyle Sağlık Kuruluşunca çalıştığı Kuruma fatura edilen 3.147,44 YTL. ödenmiş ise de, "Hasta Katılım Payı" olarak kendisine fatura edilen ve nakden ödediği 13.889,25 YTL'nin Kurumunca yukarıda belirtilen Tebliğ uyarınca karşılanmaması üzerine anılan Tebliğ hükümlerinin ve ödememe işleminin yürütmelerinin durdurulması istenilmektedir.

                Talimat hükmü ile Yasa ve Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme yapılması mümkün değildir.

                Davalı idarelerce, kamu harcamalarının sınırlanması gereği dışında Devlet memurunun yaşamsal nitelikteki gerçek tedavi giderlerinin Devlet tarafından karşılanmamasını ve Tebliğ ile yapılan fiyat tespitini haklı kılacak somut kanıtlar ortaya konulmamış olması karşısında ,anılan Tebliğ hükümleriyle , Devlet memurunun tedavisinde kullanılan stentlere ilişkin masrafların ödenmesinin ekli listede tespit edilen miktarla sınırlanması, 657 sayılı Yasa'nın 209. ve Devlet Memurları Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddelerinde yer alan hükümlere açıkça aykırılık teşkil etmektedir.

                Açıklanan nedenlerle, 6 Sıra No'lu (2006 Yılı) Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinin 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesi ile Ek-5/C listenin 177. sırasında yer alan tespitin ve buna dayalı eksik ödemeye ilişkin işlemin yürütülmelerinin durdurulmasına karar verilmesinin uygun olacağı düşünülmektedir.

 

TÜRK MİLLETİ ADINA

                Hüküm veren Danıştay İkinci Dairesi'nce 30.10.2007 tarihli ara kararı cevaplarının geldiği görülmekle işin gereği görüşüldü:

                Dava, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacı tarafından, tedavisinde kullanılan üç adet ilaçlı stent bedelinin ödenmesi amacıyla yaptığı başvuruların reddine ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139 sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı işlemi ile 02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işleminin, bu işlemlerin dayanağı olan ve 29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının iptali ile ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılmıştır.

                 Birleşmiş Milletler Genel Kurulu'nca kabul edilen ve bizim de tarafı olduğumuz "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi"nin 3. maddesinde; "Yaşamak, hürriyet ve kişi emniyeti her ferdin hakkıdır" hükmüne, 22. maddesinde; "her şahsın, cemiyetin bir üyesi olmak itibariyle, sosyal güvenliğe hakkı vardır; haysiyeti için ve şahsiyetinin serbestçe gelişmesi için zaruri olan ekonomik, sosyal ve kültürel hakların milli gayret ve milletlerarası işbirliği yoluyla ve her devletin teşkilatı ve kaynaklarıyla mütenasip olarak gerçekleştirilmesine hakkı vardır." hükmüne; 25. maddesinin birinci fıkrasında da; "her şahsın, gerek kendisi gerekse ailesi için, yiyecek, giyim, mesken, tıbbi bakım, gerekli sosyal hizmetler dahil olmak üzere  sağlığı ve refahını temin edecek uygun bir hayat seviyesine ve işsizlik, hastalık, sakatlık, dulluk, ihtiyarlık veya geçim imkânlarından iradesi dışında mahrum bırakacak diğer hallerde güvenliğe hakkı vardır." hükmüne  yer verilmiştir.

              Bakanlar Kurulu'nun 10.07.2003 tarih ve 2003/5923 sayılı kararnamesi ile yürürlüğe giren (11.08.2003 tarihli, 25196 sayılı Resmi Gazete) "Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası Sözleşme"nin 9. fıkrasında; bu Sözleşme'ye Taraf Devletlerin, herkesin sosyal sigorta da dahil olmak üzere sosyal güvenlik hakkını tanıdığı belirtilmiş, 12. maddesinin birinci fıkrasında; "bu Sözleşme'ye Taraf Devletler, herkesin, ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma hakkını kabul ederler." hükmüne yer verilerek, ikinci fıkrasında sözleşmeye taraf devletlerin bu hakkın tam olarak kullanılmasını sağlamak için alacakları tedbirler sayılmış, (c) bendinde; salgın; yöresel, mesleki ve diğer hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve kontrolü, (d) bendinde ise; hastalık durumundaherkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların yaratılması amacıyla taraf devletlerin gerekli tedbirleri alacakları hükme bağlanmıştır.

                1451 sayılı Yasa ile kabul edilerek (10.08.1971 tarihli, 13922 sayılı Resmi Gazete) 01.04.1974 tarih ve 7-7964 sayılı Bakanlar Kurulu kararı (15.10.1974 tarihli, 15037 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren "Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında Sözleşme"nin (102 Nolu Sözleşme) 7. maddesinde; "sözleşmenin bu bölümünü tatbik eden her Üye, korunan kimselere sağlık durumları gerektirdiği zaman, bu bölümün aşağıdaki maddelerine uygun olarak, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımları yapılmasını teminat altına alır" hükmüne yer verilmiş, aynı bölümde yer alan 10. maddesinde de yardımların en az neler olduğu sayma suretiyle belirtilmiş, bunlar arasında; hastalık halinde; evde yapılacak muayeneler dahil, pratisyen hekimler tarafından yapılacak muayene ve tedaviler, mütehassıs hekimler tarafından hastanelerde yatarak veya ayakta yapılacak muayene ve tedavilerle hastane dışında sağlanabilecek tedaviler sayılmış olup, maddenin üçüncü fıkrasında; "bu madde gereğince yapılacak yardımların, korunan kimsenin sağlığını korumaya, çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini artırmaya matuftur" hükmüne yer verilmiştir.

                5013 sayılı Yasa ile kabul edilerek (09.12.2003 tarih ve 25311 sayılı Resmi Gazete) 16.03.2004 tarih ve 2004/7024 sayılı kararname (20.04.2004 tarih ve 25439 sayılı Resmi Gazete)  ile yürürlüğe giren  "Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi (İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi)"nin 1. maddesinde; bu Sözleşmenin Taraflarının, tüm insanların haysiyetini ve kimliğini koruyacağı ve biyoloji ve tıbbın uygulanmasında, ayrım yapmadan herkesin, bütünlüğüne ve diğer hak ve özgürlüklerine saygı gösterilmesini güvence altına alacağı, 2. maddesinde; İnsanın menfaatleri ve refahının, bilim veya toplumun menfaatlerinin üstünde tutulacağı, 3. maddesinde; tarafların, sağlığa duyulan ihtiyaçları ve kullanılabilir kaynakları göz önüne alarak, kendi egemenlik alanlarında, uygun nitelikteki sağlık hizmetlerinden adil bir şekilde yararlanılmasını sağlayacak uygun önlemleri alacakları, hükmüne; 4. maddesinde ise; araştırma dahil, sağlık alanında herhangi bir müdahalenin, ilgili mesleki yükümlülükler ve standartlara uygun olarak yapılması gerektiği yolundaki hükümlere  yer verilmiştir.

                İç hukukumuza baktığımızda ise, öncelikle Anayasamızın 2. maddesinde; Devletimizin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk Devleti olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde; Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak görevine, "kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı" başlıklı 17. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında ise; "Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz." hükmüne yer verilmiştir.

                Yine Anayasamızın "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması" başlıklı 56. maddesinin üçüncü fıkrasında; "Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler" hükmüne, dördüncü fıkrasında; "Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir" hükmüne yer verilmiş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar" hükmüne yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir" hükmüne yer verilmiştir.

 

                Anayasamızın "Kamu hizmeti görevlileriyle ilgili hükümler" başlıklı 128. maddesinin ikinci fıkrasında ise; "memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir" hükmüne yer verilmiştir.

                Konuyla ilgili temel Yasa niteliğinde olan 657 sayılı "Devlet Memurları Kanunu"nun "tedavi yardımı"  başlıklı 209. maddesinin birinci fıkrasında; "Devlet memurları ile herhangi bir şekilde sağlık yardımından yararlanmayan eşlerinin veya bakmakla yükümlü bulundukları ana, baba ve ikiden fazla dahi olsa aile yardımı ödeneğine müstehak çocuklarının hastalanmaları halinde, evlerinde veya resmî veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında ayakta veya yatarak tedavileri kurumlarınca sağlanır. Ancak, tedavi ve yol masraflarının ödenebilmesi için, tedaviye tabip raporu ile lüzum gösterilmesi şarttır" hükmüne, dördüncü fıkrasında; "ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’si memur tarafından ödenir. Ancak, sağlık raporu ile belirlenen ve tüberküloz, kanser, kronik böbrek, akıl hastalıkları, organ nakli ve benzeri uzun süreli tedaviye ihtiyaç gösteren hastalıkların ayakta veya meskende tedavileri sırasında kullanılmasına lüzum gösterilen ilaçlardan, hayati önemi haiz oldukları Sağlık Bakanlığınca tespit edilecek olanların bedellerinin tamamı kurumlarınca ödenir" hükmüne, 17.09.2004 tarih ve 5234 sayılı Yasanın 1. maddesi ile eklenen 6. fıkrasında ise; "tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilere (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmı ve buna ilişkin esas ve usuller Sağlık Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle Maliye Bakanlığınca tespit edilir" hükmüne yer verilmiştir. 

                178 Sayılı "Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname"nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü'nün görevlerini düzenleyen 10. maddesinin (f) bendinde; "kamu harcamalarında tasarruf sağlanması, tutarlı, dengeli ve etkili bir bütçe politikasının yürütülmesi amacıyla kamu istihdam politikası ve giderlerle ilgili kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklerin uygulanmasını düzenlemek, standartları tespit etmek ve sınırlamalar koymak, bu hususlarda tüm kamu kurum ve kuruluşları için uyulması zorunlu düzenlemeleri yapmak ve tedbirleri almak" görevine yer verildiği gibi, yukarıda belirttiğimiz 17.09.2004 tarih ve 5234 sayılı Yasanın 10. maddesi ile bu maddeye eklenen (p) bendinde; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmek" görevine; (r) bendinde ise; "Devlet memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin ayakta tedavileriyle ilgili ilaç kullanımında, gerektiğinde ilaçların eşdeğerlikleri dikkate alınarak tespit edilecek her türlü referans fiyatlar üzerinden bedellerinin ödenmesini, bedeli ödenecek ve ödenmeyecek ilaçlar ile ilaçların reçetelenmesine ilişkin kuralları tespit etmek ve yeşil kart sahiplerinden, ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’sine kadar katılım payı alınmasını sağlamak ve bu hususlara ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tespit etmek görevine yer verilmiştir.

                1219 sayılı "Tababet ve ?uabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun"un 1. maddesinde, Türkiye Cumhuriyeti'nde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye Üniversitelerinin Tıp Fakültelerinden diploma almanın ve Türk olmanın gerekli olduğu; 8. maddesinde ise; Türkiye'de hekimlik yapmak için bu Kanunda gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, tıp fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı olarak reçete düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir.

                "Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi"nin "umumi kaide ve esaslar" başlıklı 2. maddesinin birinci fıkrasında; doktorların başta gelen vazifesinin, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve hürmet göstermek olduğu belirtilmiş, 6. maddesinin birinci fıkrasında; "Tabip ve diş tabibi, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatına göre hareket eder" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tayinde serbesttir" hükmüne yer verilmiştir.

                Öte yandan Sağlık Bakanlığı'nca 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren "Hasta Hakları Yönetmeliği"nin 1. maddesinde; "Bu Yönetmelik; temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki yansıması olan ve başta Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nda, diğer mevzuatta ve milletlerarası hukuki metinlerde kabul edilen "hasta hakları"nı somut olarak göstermek ve sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır" denilmek suretiyle Yönetmeliğin amacı ortaya konulmuş olup, "kapsam" başlıklı 2. maddesinde; "Bu Yönetmelik; sağlık hizmeti verilen resmi ve özel bütün kurum ve kuruluşları, bu kurum ve kuruluşlarda veya bunların dışında hizmete katılan her kademedeki ve unvandaki ilgilileri ve hizmetten faydalanma hakkını haiz olan bütün fertleri kapsar." hükmüne yer verilmiş, "tanımlar" başlıklı 4. maddesinde; "hasta" kavramı ile sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan kimsenin, "Hasta hakları" kavramıyla ise; Sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf insan olmaları sebebiyle sahip bulundukları ve T.C. Anayasası, milletlerarası andlaşmalar, kanunlar ve diğer mevzuat ile teminat altına alınmış bulunan haklarının ifade edildiği vurgulanmış, "İlkeler" başlıklı 5. maddesinin (a) bendinde; bedeni, ruhi ve sosyal yönden tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğunun, hizmetin her safhasında daima gözönünde bulundurulacağı; (b) bendinde ise; herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulacağı yolundaki emredici kurallara yer verilmiş, "Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis, Tedavi ve Bakım" başlıklı 11. maddesinde ise; hastanın, modern tıbbi bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını, tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahip olduğu vurgulanmıştır.

                "Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek 1. maddesinde; "Bu Yönetmelikte öngörülen yurtiçi ve yurtdışı tüm tedavi ücretlerini ve işitme cihazı, tekerlekli sandalye, gözlük, suni aza, organ protezi, diş tedavisi ve protez gibi cihaz ücretlerini kapsayacak şekilde gerekli sınırlamaların konması, günün şartlarına göre her iki yılda bir ve dengeli bir şekilde birim fiyatlarının saptanması, Maliye, Milli Savunma, Dışişleri ve Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlıklarınca müştereken yapılır" hükmüne, yer verilmiştir.

29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) "Çeşitli Protez ve Ortezler, Tedavi Cihaz ve Malzemeleri İle Sarf Malzemelerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20. maddesinin "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim fiyatları" başlıklı 1. fıkrasında (20.1); "Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca hazırlanan organ protez ve ortezleri (EK-5) sayılı listede gösterilmiştir.

Protez ve ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna fatura edilir, bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna ödenir.

Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir. Pes planus (düz tabanlık) için gerekli görülen ortopedik bot bedeli ödenmez.

Hasta tarafından edinilen ve bu listede yer alan protez ve ortezlere ait fatura tutarlarının, belirtilen miktarlardan az olması halinde, faturada yer alan tutar üzerinden ödeme yapılacaktır.

Anılan listede birim fiyatları belirtilen protez ve ortezler fatura edildiğinde, kurum veya kuruluş, Tıbbi Cihaz Yönetmeliğinde belirtilen esaslara uygun malzemeler sağlamak zorundadır. Ayrıca, kuruluşlar, kullanılan ithal malzemeye ait fatura ile diğer bilgi ve belgeleri istenildiğinde ibraz etmek durumundadırlar. Bu listede yer alan protez ve ortezlerin üretici ve ithalatçı firmaları, Tıbbi Cihaz Yönetmeliği uyarınca Sağlık Bakanlığı tarafından 01/08/2006 tarihine kadar kayıt altına alınır. Bu tarih itibariyle kayıt sistemine dahil olmayan üretici ve ithalatçı firmalardan temin edilen ortez ve protez bedelleri kurumlar tarafından karşılanmayacaktır.

Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin birinci fıkrası (B) bendi kapsamında bulunanlara ve tedavi amacıyla yurt dışına gönderilenlere tekerlekli sandalye için yapılacak ödeme, bu listede belirtilen miktarı aşamaz.

Sadece bilateral ampute hastalar ve karşı ekstremiteyi kullanamayacak hastalar için, tıp fakültelerinin ve Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinin ilgili bölümlerinden alınacak sağlık kurulu raporu ile bu durumlarının belgelendirilmesi (Hastanın durumuna ilişkin ayrıntılı değerlendirmeleri içeren ilgili uzman hekimin raporu sağlık kurulu raporuna eklenir) ve Sağlık Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve Araştırma Hastanelerince onaylanması kaydıyla, myoelektrik kontrollü kol protezlerinin bedelleri, T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğünün protokol fiyatlarını geçmeyecek şekilde, Maliye Bakanlığının uygun görüşüne dayanılarak ödenir.

                Sağlık kurulu raporuyla belgelendirilen tekerlekli sandalye bedeli, "Özelliği olmayan motorsuz tekerlekli sandalye“nin birim fiyatı esas alınarak ödenir. Ancak, hastanın özürlülük durumu nedeniyle özellikli motorlu tekerlekli sandalyeye gereksiniminin bulunduğu ve özürlülüğünün sürekli olduğunun resmi sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde özellikli motorsuz tekerlekli sandalye bedeli ödenir. Özellikli motorsuz tekerlekli sandalye, kollukları çıkarılabilir, ayaklıkları ve arkalığı ayarlanabilir, katlanabilir ve gerektiğinde baş-boyun desteği eklenebilir niteliktedir."hükmüne yer verilmiştir.

Anılan maddenin "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı ikinci fıkrasında (20.2.); "Bu Tebliğ eki (EK-5/A) listesinde belirtilen "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri" hiçbir şekilde reçete edilmeyecek ve dışardan temin ettirilmeyecektir. Tedaviyi yapan sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılan sarf malzemeleri Tebliğin 21.1 inci maddesinde belirtilen esaslara göre ve (EK-5/A) Listesinde belirlenen birim fiyatları aşmayacak şekilde fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir.

Bu liste kapsamı dışında kalan faturalandırılabilir sarf malzemelerinin sağlık kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılması  durumunda,  KDV  dahil  alış  fiyatı üzerine % 15 işletme gideri ilave edilmek suretiyle fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir. Bu şekilde temin edilecek malzemelerin en az % 50 sinin rekabeti ve toplu alımı sağlayacak ihale usulüyle gerçekleştirilmesi gerekmektedir.

Hastane tarafından temin edilerek hastaya kullanılan veya reçete edilmek suretiyle hastane dışından temin edilen ortopedik sarf malzemeleri T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü internet adresinde yayımlanan liste kapsamındaki birim fiyatlar üzerinden ödenir.

Yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir.

Bu Tebliğe ekli "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilebilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi“nde (EK-5/A) yer alan malzemeler hiçbir şekilde hastalara aldırılamaz. Aksi takdirde, aldırılan malzemeye ilişkin fatura bedeli hastaneye yapılacak olan ödemelerden mahsup edilerek hastanın kurumu tarafından hastaya ödenir ve durum bir yazı ile hastaneye bildirilir." hükmüne,

"Basit Sıhhi Sarf Malzemelerinin Temini" başlıklı üçüncü fıkrasında (20.3.); "Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavi sırasında kullanılacak sarf malzemelerinin tedaviyi yapan resmi sağlık kurumunca temini zorunludur. Bu Tebliğin ekinde bulunan (EK-8) Resmi Sağlık Kurumları Fiyat Tarifesinde yer alan birim fiyatlar "basit sarf malzemeleri dahil“ olarak tespit edildiğinden, basit sarf malzemeleri listesinde (EK-5/B) yer alan sarf malzemeleri hiç bir şekilde hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında ayrıca gösterilemez." hükmüne,

"Ortak Hükümler" başlıklı dördüncü fıkrasında ise (20.4.); "Protez, ortez ve diğer iyileştirici tıbbi malzemelerinin reçete edilmek suretiyle hastane dışından temini için "sağlık kurulu raporu“ düzenlenmesi zorunludur.

Protez ve ortezlerin yenilenmesi, Yönetmelik gereğince sağlık kurulu raporu ile tevsik edilme şartına bağlı olduğundan, kurumlar protez ve ortezlerin yenilenmesine ilişkin sağlık kurulu raporlarında "önceden verilen protez ve ortezin yenilenmesi gerektiğine“ dair kayıt arayarak ödeme yapacaklardır. Tedavi amacıyla kullanılan araç, gereç, organ protez ve ortez bedellerinden hasta katılım payı alınmayacaktır.

Hastalara dışarıdan aldırılan ilaç, protez ve ortezler ile çeşitli sarf malzemelerinin bedelleri hastanın kurumunca ödendiğinden, tahakkuk memurları, saymanlar ve diğer ilgililer mükerrer ödemeyi önlemek üzere sağlık kurumunun gönderdiği faturalar üzerindeki incelemede gerekli hassasiyeti göstereceklerdir.

Ortopedik ve acil müdahaleler, gastroenteroloji, diyaliz, radyodiagnostik vb. girişimsel işlemler ayakta da verilen sağlık hizmetleridir. Hastaya yatış işlemi yapılmadan ayakta verilebilen bu işlemler sırasında kullanılan ilaç ve sarf malzemeleri tedaviyi yapan resmi sağlık kurumu tarafından sağlanması halinde bedeli ilgili kuruma fatura edilir. Ayrıca, sağlık kurulu raporuna dayanılarak kullanılan kolostomi torbalarının en fazla ikişer aylık ihtiyaçları karşılanmak suretiyle reçetelenmesi halinde bedelleri ödenir.

Sağlık kurulu raporuna bağlı sarf malzemelerinin kullanımı için gerekli olan sağlık kurulu raporları; var ise ilgili daldan üç uzman hekimin katılımı ile aynı daldan üç uzman bulunmaması halinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte bu uzmanlık dalına en yakın dallardan iki uzman hekimin katılımı ile üç uzmandan oluşan sağlık kurullarınca düzenlenecektir." hükümlerine yer verilmiştir.

Tebliğ ekinde yer alan ve 20.1 maddesinde bahsi geçen Ek-5/C sayılı "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi"nin 177. sırasında ise 216600 kodlu "steindler ortez" isimli malzeme için ödenecek bedel olarak 181,14 YTL'nin belirlendiği görülmektedir.

                Dava dosyasının incelenmesinden; Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacının rahatsızlanması üzerine kurum doktorunca kardiyoloji uzmanına sevk edildiği, özel Mesa Hastanesi'nde yapılan muayenesi sonucu sağ koroner arteriografisinde; "RCA (kalbi besleyen damarlardan sağ yanda bulunan ana damar) ostiuma yakın %99 darlık, distali antegrad ve retrograd olarak doluyor" şeklinde elde edilen bulgu üzerine 10.05.2006 tarihinde RCA'daki tıkanıklığın bir adet 3x28 mm ölçüsünde ilaçlı stent takılmak suretiyle giderildiği, bu arada davacının sol ön inen arterinde (LAD) de tıkanıklık tespit edildiği, davacının şikayetlerinin devam etmesi üzerine, bu kez 07.06.2006 tarihinde aynı hastanede sol koroner arteriografisi sonucu LAD D1 sonrasında tespit edilen %70-75, apeksi dönmeden uzun %60-70 darlıkların bir adet 2,5x22 ve bir adet 2,5x33 mm ölçüsünde ilaçlı stent kullanılarak açıldığı, tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedellerinin anılan hastanece düzenlenen 11.05.2006 ve 08.06.2006 tarihli sırasıyla 4.725,59 ve 9.163,66 YTL tutarındaki hasta katılım payı faturaları karşılığında davacı tarafından ödendiği, toplam 13.889,25 YTL'lik bu giderin tarafına ödenmesi istemli 15.08.2006 tarihli dilekçesi ile Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı'na başvuruda bulunduğu, başvurusuna kesin yanıt alamaması nedeniyle 08.09.2006 tarihli dilekçesi ile yine bu birime, 28.09.2006 tarihli dilekçesi ile de görev yaptığı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı'na yapmış olduğu başvurular üzerine dava konusu edilen 29.09.2006 tarih ve 139 sayılı Dekanlık işlemi ile yukarıda yer verilen 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin ikinci paragrafında yer alan; "protez ve ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna  fatura edilir,  bedeli  en  kısa  süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna ödenir" hükmü uyarınca anılan tebliğin Ek-5/C listesinin 177. sırasında steindler için öngörülen miktarın ödeme işleminin hastaneye yapıldığı, ayrıca bir ödeme yapılmasının mümkün olmadığı gerekçesiyle reddedildiği, aynı şekilde diğer dava konusu işlem olan 02.10.2006 tarih ve 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işlemi ile de Tebliğ uyarınca hastaneye ödeme yapıldığı, ayrıca hasta katılım payı faturasının ödenmesinin mümkün olmadığı gerekçesiyle isteminin reddedildiği, davacı tarafça bu işlemler ile dayanağı olan 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin üçüncü paragrafında yer alan; "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile Tebliğ ekinde yer alan Ek-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının iptali ve ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine karar verilmesi istemiyle bakılan davanın açıldığı anlaşılmıştır.

                Dava dosyası ile benzer dosyalarda uyuşmazlık konusu ilaç kaplı stentler ile ilgili olarak davalı idarece bu malzemenin kullanımının zorunlu olmadığı, ilaç kaplı olmayan metal stent kullanılabileceği yönünde iddiada bulunulmuş olması karşısında, Dairemizin E:2007/3294 nolu dosyasında verilen 16.10.2007 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan ilaçlı stent ile ilaçsız stent arasındaki teknik farklılıklar, ilaçlı stentin hangi durumlarda gerekli olduğu sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca gönderilerek Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına 27.12.2007 tarihinde giren yazı ekinde yer alan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne ait görüş yazısı içeriğinde özetle; ilaçsız stentlerin kalp damarlarındaki tıkanıklıkların giderilmesinde önemli bir aşama olmakla birlikte, belli durumlarda (şeker hastalığı, damar çapının küçüklüğü, tıkanıklığın boyu,...vb) ilaçsız stentin kendisinin tıkanıklığa yol açtığı, ilaçsız stent uygulandıktan sonra o kısmın bir yara olarak algılanması nedeniyle vücudun iyileşme sürecinin bir parçası olan damar duvarı iç tabakasını oluşturan düz kas hücrelerinin ve bağ dokusunun çoğalması sonucu damarın tıkandığı, bunu engellemek için pek çok yöntem uygulanmış ise de en başarılı yöntemin bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan uygulanmasını sağlayan ilaç kaplı stentlerin kullanılması olduğu belirtilmiş olup, bu nedenle özellikle ilaçsız stentlerin tıkanıklığa yol açma ihtimali olan durumlarda ilaçlı stentin uygulanmasının tercih edildiği, aksi takdirde bazı durumlarda cerrahi bir müdahale olan baypas tedavisinin  uygulandığı belirtilmiş olup, yazının sonuç bölümünde ilaçlı stentin önerildiği olgular; "diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans damar çapı 3.5 mm altında olan olgular; sol ön inen koroner arter (LAD) proksimal (merkeze veya orta bölgeye yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve referans damar çapı 3 mm ve altında olan olgular; önemli bir miyokard alanını besleyen referans damar çapı 2.2- 2.8 mm olan koroner arterler; çıplak stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı koroner arter darlığı olanlar;  cerrahi  şansı  olmayan  ve  canlı  miyokard alanını  besleyen açık  tek  koroner arterdeki darlıklar" olarak sayılmış; ilaç kaplı stentlerin önerilmediği olgular ise; "tiyenopridin (tiklopidin, klopidogrel) grubu ilaçları kullanamayacağı bilinen veya yakın zamanda başka bir büyük cerrahi operasyon geçirecek olgular; akut miyokard infarktüsü olguları; bifurkasyon (iki dala ayrılma yeri) lezyonları (tıkanıklıkları); distal (merkezden, orta çizgiden uzak) sol ana koroner arter lezyonları; Safen ven ( bacak bölgesinden alınan ve baypas ameliyatında kullanılan toplardamar) baypas greftleri; kompleks, özellikle diyabetes mellitusu olan çok damar hastaları; çok uzun darlıklar" şeklinde sayılmış olup, rapor içeriğindeki bazı çelişkilerin ve anlaşılamayan hususların açıklığa kavuşturulması için 29.02.2008 tarihinde alınan ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan; uzun darlık ve çok uzun darlıkdan kastedilenin ne olduğu; anılan görüş yazısının 3. sayfasında 3 mm'den küçük damarlarda ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden daralma riskinin %60'a kadar arttığı belirtilmiş iken sonuç bölümünde neden 2.2-2.8 mm arası koroner arterlerde kullanımının gerekli görüldüğü, önemli bir miyokard alanını besleyen damarlar bakımından 3 mm çapında bir damardaki darlık için ilaçsız stentin tavsiye edilip edilmeyeceği, ilaçlı stent kullanımının gerekli olup olmadığı; aynı şekilde raporun 3. sayfasında bifurkasyon bölgelerinde ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden tıkanma riskinin yine %60'a kadar arttığı belirtilirken raporun sonuç bölümünde ilaçlı stent kullanımının önerilmediği olgular arasında bifurkasyon lezyonlarına yer verilmesinin nedenleri; ayrıca sonuç bölümünde "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar"da ilaçlı stent kullanımının gerekli olduğu belirtilmekle birlikte "ve" bağlacının kullanılmış olması nedeniyle cerrahi şansı olmayan aynı zamanda tek koroner arterdeki darlığı bulunan kişilerin mi, yoksa cerrahi şansı olmayan tüm kişilerde veya canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterinde darlık olan tüm kişilerde kullanılmasının mı tavsiye edildiği konusunun anlaşılamadığı, eğer her iki olgunun da birlikte olduğu durumlar kastedilmiş ise, cerrahi şansı olmayıp birden fazla damarında tıkanıklık olan hastalar için neden ilaçlı stentin önerilmediği, bu durumlarda tedavi yönteminin ne olacağı, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca verilerek 02.05.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına giren cevabi yazı içeriğinden; uzun darlıktan kastedilenin 15 mm ve üzeri, çok uzun darlıktan kastedilenin ise 36 mm ve üzeri olduğu; halen tüm bahsi geçen damar çaplarında ilaç kaplı olmayan stentlerin rutin olarak kullanıldığı, 3 mm altında damar çapına sahip darlıklarda tekrar daralma (restenoz) ve dolayısıyla yeniden girişim ihtiyacının ilaç kaplı stentlerde çıplak metal stentlere göre belirgin şekilde az olduğu; normal stentlerle tekrar daralma ihtimali yüksek olduğu için bifurkasyon lezyonları (bifurkasyon lezyonundan kastedilen bifurkasyon bölgesinde gelişen darlık) için sıklıkla ilaç kaplı stent kullanılmakla birlikte; özellikle ilaç kaplı stentlerin bu durumda kullanımlarını içeren uzun dönem takipli yeterli verinin bulunmadığı, özellikle bifurkasyon lezyonları   gibi   onaylanmamış  durumlarda,   ilaç   kaplı  stent  kullanıldığında  erken  ve  geç dönemde pıhtı oluşumuna bağlı akut tıkanma (sıklıkla kalp krizi ve ölümle sonuçlanır) komplikasyonundan endişe edildiği, güvenilirliğe dair yeterli veri olmadan bifurkasyon lezyonlarında rutin ilaç kaplı stent kullanımının önerilmediği; raporun sonuç bölümünde, "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" ifadesiyle her iki durumun da aynı hastada aynı anda mevcut olmasının kastedildiği, cerrahi şansı olmayan koroner hastaların perkütan (deriden geçerek iç organlara girme) koroner girişime (koroner balon anjiyoplasti, koroner stent) uygunluğunun ayrıca değerlendirilmesi gerektiği, uygun bulunduğu takdirde birden çok damara metal ya da ilaç kaplı stentin uygulanabileceği, ancak hangisinin üstün olduğunu değerlendiren yeterli verinin bulunmadığın, hastanın perkütan koroner girişime de uygun olmaması durumunda yalnızca ilaç tedavisinin uygulandığı, belirtilmiştir.

                Bunun dışında baypas ameliyatının nasıl bir ameliyat olduğu, risklerinin neler olduğu, bu riskin ikinci ameliyatta artıp artmadığı, yolundaki sorularımıza cevaben; kalp cerrahisi klasik tekniğinde göğüs kemiğinin (sternum) yukarıdan aşağıya orta hattan vertikal (dikey) planda kesilerek kalp ve ana damarlara erişim sağlandığı, belirtilerek baypas ameliyatı ayrıntısıyla açıklandıktan sonra, cerrahi işlemin kardiyolog ve kalp damar cerrahlarının birlikte, evrensel kurallara göre değerlendirmeleri sonunda önerilen bir yol olduğu, ilaç, balon ve stent işlemlerinden yeteri kadar yarar göremeyecek veya teknik olarak uygun olmayan hastalara uygulanabileceği, tüm cerrahi işlemler gibi koroner baypas işleminin de belirli oranlarda riske sahip olduğu, hastaya ameliyat önerilirken risklerin neler olduğu konusunda açıklama yapıldığı, riskin derecesinin hastanın sağlık durumuna ve yandaş hastalıklara göre değişeceği; bu riskin en iyi koşullarda %1 ve altında olup, 100 hasta ameliyat edildiğinde bunlardan birinin ameliyat veya sonrasında çeşitli nedenlerle kaybedilebileceği veya geçici/kalıcı sağlık probleminin oluşabileceği, hastanın cinsine, yaşına, ek hastalığı olmasına, kalbinin durumuna ve yapılacak ameliyatın cinsine göre bu riskin 10-20 katına kadar artabileceği, ameliyat süresi ve verilen anestezinin de hastaya göre değiştiği, ortalama olarak (ameliyathaneye giriş-çıkış) 2-5 saat, 1.5-8 saat aralığında sürebileceği, koroner arter baypas ameliyatının uzun dönem sonuçlarının gayet iyi olduğu, ameliyat veya balon/stent sonrası kullanılacak ilaçların çoğunlukla benzer olduğu ve genellikle ömür boyu kullanılabilecekleri, iyileşme süresi bakımından ise, ameliyat sonrası işe başlama genellikle 1-3 ayı bulmakla birlikte, bu sürenin balon/stent uygulamalarında 1 hafta-2 ay olduğu (hastanın ve hastalığın durumuna göre); ameliyat dışında kullanılabilecek seçeneklerin hastanın tıbbi ihtiyacına göre ve evrensel kurallar dahilinde, ilaçla tedavi, balonla açma ve kafes yerleştirilmesi (stent) işlemleri olabileceği, bunlardan hangisinin uygun olduğu, yöntemlerin avantaj ve dezavantajlarının doktor tarafından hastaya açıklanarak önerileceği, önceden koroner baypas olmuş bir kişinin  koroner  arterlerinden birinde tıkanıklık olması durumunda, ilaçlı stent veya yeniden ameliyat olup olamayacağına, hastalıklı damarın durumuna tıkanıklık veya darlığın yerine ve şekline, yandaş hastalıklara, kalbin ve hastanın genel durumuna bağlı olarak karar verilebileceği; ancak ilkinden sonra yeniden ameliyatlarda riskin artacağı (3 kat), gerekli tedavi planlanırken her zaman her hastanın kendi özelliklerine göre değerlendirilmesi gerektiği, safen ven baypas greftlerinde ilaç kaplı stent kullanımına ait yeterli deneyimin olmadığı, nispeten az sayıda hasta içeren çalışmalarda ilaç kaplı uygulanmış safen ven greftlerinde, normal stentlere göre olumsuz sonuçlar ile ilişkili olabileceğini gösteren veriler bulunduğu, arteriyel koroner greftlerde nadiren tekrar girişim ihtiyacı duyulduğu, bu konuda deneyim sınırlı olmakla birlikte arteriyel greft darlıklarında ihtiyaç halinde ilaç kaplı ya da metal stentlerin kullanılabileceği  belirtilmiştir.

                Öte yandan anılan görüş yazısında stentler için damar içi protez tanımının kullanıldığı, Maliye Bakanlığı'nca ise Tebliğin; "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı 20.2. maddesinin 4. paragrafında yer alan; "yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol





Bu haberin geldigi yer: Imar Hukukcusu
http://www.imarhukukcusu.com

Bu haber icin adres:
http://www.imarhukukcusu.com/modules.php?name=News&file=article&sid=1580