T.C.
D A N I Ş T A Y
İKİNCİ DAİRE
Esas No : 2007.3294
Emekli
statüsündeki kişilerin tedavileri ile ilgili olarak öncelikle uygulanması
gereken mevzuatın "Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla, Bunların
Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı
Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında Yönetmelik" olduğu, ortez niteliğindeki
stentlerle ilgili olarak bu Yönetmeliğin 30. maddesi hükmü uyarınca işlem tesis
edilmesi gerektiği, Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği hükümlerinin
uygulanamayacağı hakkında.
Davacı ve Yürütmenin
Durdurulmasını İsteyen :
Vekili : Av.
Karşı Taraf : 1-Maliye
Bakanlığı - ANKARA
2-Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığı
(Devredilen
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü) - ANKARA
Vekili : Av.
İsteğin Özeti : Emekli öğretmen
olan davacının, kalp hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin
tamamının tarafına ödenmesi yolundaki başvurusunun reddine ilişkin 04.05.2007
tarihli, 32188 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası
Genel Müdürlüğü Emekli Sandığı Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı (Devredilen)
işlemi ile 29.04.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan (6) sıra
numaralı Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin, "Organ Protez ve
Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları"nı düzenleyen 20.1. maddesinin 3.
fıkrasındaki; "Bu Tebliğin eki (EK-5.C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez
ve Ortezler Listesinde" birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin
bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları
aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile 20.2. maddesinin ve Tebliğe ekli EK-5.C
sayılı listenin 177. sırasının; konusunun uzmanı doktorlarca, hayatının
kurtarılması ve sağlığına kavuşması için baypas ameliyatı yerine ilaçlı stent
uygulanmasının tercih edildiği, alt düzenleyici işlem niteliğinde olan Tebliğ
ile, 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 209. maddesi, Emekli Sandığı Kanunu
ve ilgili Yönetmelik hükümlerine aykırı düzenleme yapılmasının mümkün olmadığı,
Anayasa'da Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti ilkesi
ile de bağdaşmadığı, dar gelirli emekli bir memur olduğu, tedavi giderinin büyük
bir kısmının tarafına yüklenilmesi nedeniyle ağır mağduriyetine yol açıldığı,
düzenleyici işlemin yetki, sebep ve amaç unsurları yönünden hukuka açıkça aykırı
olduğu, emsal yargı kararları ile de çeliştiği iddialarıyla, iptali ile
ödenmeyen ilaçlı stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi
istemiyle açılan davada yürütmenin durdurulması istenilmektedir.
Maliye Bakanlığı
Savunmasının Özeti : 5434 sayılı Yasanın geçici
139. maddesinde emeklilerin tedavi yardımı ile ilgili düzenleme yapıldığı, 5234
sayılı Yasayla 657 sayılı yasanın 209 ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine
eklenen hükümler yanında "Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri
Yönetmeliği"nin Ek-1. maddesi hükmüyle Bakanlıklarına verilen yetki
doğrultusunda gerekli çalışmalar yapılarak, dava konusu düzenleyici
işlemin yayımlandığı, Anayasanın 65. maddesinde; Devlet'in, sosyal ve ekonomik
alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun
öncelikleri gözeterek mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği
şeklinde yer alan hüküm de dikkate alındığında, ülkemizin genel ekonomik
koşulları gözetilerek, kamu harcamaları içinde önemli yer tutan tedavi
giderlerinin ödenmesinde belirli kısıtlamalar getirilmesi ve uyulması gerekli
kurallar konulmasının zorunlu olduğu, ödenecek tutarın Tebliğin 20.2. maddesi
uyarınca Emekli Sandığı'nca protokol ile belirlendiği, işlemde hukuka ve
mevzuata aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği savunulmaktadır.
Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı Savunmasının Özeti: Davanın öncelikle
süreaşımı yönünden reddinin gerekeceği, esasta ise; 5434 sayılı Yasanın geçici
139. maddesi uyarınca, Sandık hak sahipliğinden yararlanmakta olan kimselerin
Yönetmelikte belirtilen usul ve esaslara göre muayene ve tedavi ettirildikleri,
ayrıca her yıl Maliye Bakanlığı'nca yayımlanan ve uygulamalarına yön veren Bütçe
Uygulama Talimatı hükümlerinden de faydalanıldığı, Yönetmeliğin 20. (30) ve
2006-6 sayılı Bütçe Uygulama Talimatı'nın 19.2 maddesinin (Tedavi Yardımına
İlişkin Uygulama Tebliği'nin 20.2. maddesinin) uygulanması suretiyle
kayıtlarında mevcut en düşük malzeme bedelinin ilgili Yönetim Kurulu kararı
uyarınca hesaplanarak ödendiği, eksik ödemenin bulunmadığı, davanın reddinin
gerekeceği savunulmaktadır.
Danıştay Tetkik Hakimi :
Düşüncesi : Tarafı olduğumuz
uluslararası sözleşmeler ve iç hukuk kaynaklarımızda yer alan hükümlerle,
özellikle Anayasamızın 17. maddesi birlikte değerlendirildiğinde, 5234 sayılı
Yasa ile 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümlerin; Anayasanın 65.
maddesi doğrultusunda, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması amaçlı
olduğu, belirtilen hukuk kaynakları ile Devlete görev olarak yüklenen, kişilerin
yaşama hakkını, vücut bütünlüğünü korumak, yaşamlarını fiziksel ve ruhsal sağlık
içinde sürdürmesini sağlamak görevini ortadan kaldırır şekilde yorumlanmasının
mümkün olmadığı; ara kararına cevaben Sağlık Bakanlığı'nca; uyuşmazlık konusu
ilaçlı stentin "tıbbi sarf malzemesi" olarak nitelendirilemeyeceği, "ortez"
olarak tanımlanması gerektiği ve belli durumlarda tıbbi açıdan gerekli olduğunun
belirtilmiş olması nedeniyle, 5434 sayılı Yasanın geçici 139. maddesi, bu madde
ile atıfta bulunulan "Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlarla,
Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim
Aylığı Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında Yönetmelik"in 47. maddesi ve
Tebliğin kapsam başlıklı 1.2. maddesinin (c) bendi ile getirilen hükümler
karşısında, emekli statüsündeki davacı ile ilgili olarak, anılan
Yönetmeliğin "ortez"ler ile ilgili düzenleme getiren 30. maddesi hükmü
uygulanmak suretiyle, piyasa araştırması yapılarak belirlenecek bedelin,
davacıya ödenmesi gerekir iken, Tebliğin 20.2. maddesinin 4. paragrafı hükmünden
bahisle ve piyasa araştırması yapılmaksızın, uyuşmazlık konusu ilaçlı stent ile
benzer kabul edilmesi mümkün olmayan ilaçsız stent için protokol ile belirlenen
fiyat baz alınarak, davacının tedavi giderinin tamamının karşılanması yönündeki
başvurusunun reddine ilişkin dava konusu işlemin hukuka ve anılan mevzuata
açıkça aykırı olduğu, bu nedenle yürütmenin durdurulması yolundaki istemin
kabulü, emekli statüsündeki davacı bakımından uygulanma olanağı bulunmayan
Tebliğin 20.1. maddesinin 3. fıkrasında yer alan hüküm ile 20.2. maddesinin ve
konu ile ilgisi olmadığı anlaşılan tebliğin Ek 5.C listesinin 177. sırasının
yürütülmesinin durdurulması isteminin ise reddinin gerekeceği düşünülmektedir
Danıştay Savcısı :
Düşüncesi : Emekli memur olan
davacının kalp hastalığının tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedelinin
ödenmesi yolundaki başvurusunun reddine ililşkin işlemle, dayanağı 29.04.2006
günlü 26153 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan (6) sıra nolu Tedavi Yardımına
İlişkin Uygulama Tebliğinin "Organ Protez ve Ortezlerin Temini ve Birim
fiyatlarını düzenleyen 20.1.maddesinin 3. fıkrasında yer alan "Bu tebliğin eki
(Ek.5.C) listesinde yer alan vücut organ Protez ve Ortezler listesinde" birim
fiyatları tesbit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla
öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile, 20.2.
maddesinin ve Ekli (Ek-5.C) sayılı listenin 177. sırasının iptali ödenmeyen
ilaçlı stent bedelinin yasal faizi ile birlikte ödenmesine hükmedilmesi
istemiyle açılan davada yürütmenin durdurulması istenilmektedir.
178 sayılı Maliye bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri Hakkında
KHK.nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğünün görevlerinin sayıldığı 10.
maddesine 5234 sayılı Yasa ile eklenen (p) bendi ile, ".... sağlık kurumlarınca
verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, Protez ve diğer
iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve bu konuya ilişkin
esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle tesbit etmek"
hükmüne yer verilmiştir.
5234 sayılı Kanunun 1.f maddesi ile de aynı hüküm 657 sayılı DMK
nun 209. maddesine eklenmiştir.
Yukarıda belirtilen Yasa hükümleriyle, Maliye Bakanlığına
tanınan düzenleme yapma yetkisi ile Sağlık Bakanlığı'nın da görüşü alınmak
suretiyle hazırlanan 6 sıra nolu 2006 Mali Yılı Tedavi Yardımına İlişkin
Uygulama Tebliği 29.04.2006 günlü 26153 sayılı Resmi Gazetede yayımlanmıştır.
Tebliğin Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları
başlıklı 20.1.maddesinde Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca hazırlanan protez ve
ortezler (Ek.5) sayılı listede gösterilmiştir. Protez ve ortezler öncelikle
sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu
şekilde hastalara kullanılan protez ve ortezler hastanın kurumuna fatura edilir,
bedeli en kısa süre içinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna
ödenir. Bu Tebliğin Eki (Ek-5.C) listesinde yer alan vücut organ ve protezler
listesinde birim fiyatları tesbit edilen protez ve ortezlerin bedelleri sağlık
kurulu raporuyla ön görülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde
ödeneceği belirtilmiş protez, ortezler ve diğer tıbbi zarf malzeme listesi,
öncelikli olarak hastanelerce temin edilmesi gereken veya hastaya reçete
edilebilecek malzemeler başlıklı Ek-5 listesinde de, Devlet Memurlarının Tedavi
Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddesi gereğince, tedavi amacı
ile kullanılan protezler listesinin, D-Kardiyoloji kısmında, 2- Damar
Protezleri"ne yer verilmiştir. Sağlık kurumları tarafından temini zorunlu Tıbbi
Sarf malzemeleri başlıklı 20.2.maddesinde de, hastaneler tarafından temin
edilecek tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili işlemler belirtilmiş, 4. bendinde
"Yukarıda belirtilen Ek-5.A listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf
malzemeleri dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane
dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile
belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol
fiyatı üzerinden, protokol yok ise yapılacak piyasa araştırma sonucu bulunacak
en düşük bedel üzerinden ödenir.'' hükmü yer almış, Ek-5.C listesinin 177.
sırasında yer alan "steindler ortez" için 181.14 YTL bedel belirlendiği
anlaşılmıştır.
Dava konusu olayda, aterosklerotik kalp hastalığı teşhisi
konulan ve yapılan anjiografi sonucunda ardışık (%90-%90) darlıklar izlenen
davacının bir damarına ilaçlı stent kullanması rapor ile uygun görüldüğünden,
davacı tarafından temin edilen stent bedelinin ödenmesi istemiyle yapılan
başvuru üzerine, ilaçlı stent satan firmalarla sözleşme yapılmadığı belirtilerek
ilaçlı stent kullanılması durumunda da ilaçsız stent bedeli olan (150 Avro+ KDV)
298.94 YTL ödeme yapıldığı, daha fazla ödeme yapılamayacağının bildirildiği
görülmüştür.
Danıştay İkinci Dairesinin 19.11.2007 günlü ara kararına T.
Yüksek İhtisas Eğitim ve araştırma Hastanesi kardiyoloji klinik bölümünce
gönderilen görüş yazısında "ilaç kaplı stentler ile, stent içi yeniden
daralmaların azaldığı,ancak ilaçlı stentlerde çok geç sürelerde stent
trombozları görülebildiği, ilaçla etkisi azaltılmakla beraber bu durumun
maliyeti artırdığı, Yüksek maliyeti sebebiyle ilaçlı stent kullanılması önerilen
durumlarla, ilaçlı stent kullanılması önerilmeyen durumların belirtildiği"
görülmüştür.
2006 Mali Yılı Tedavi Gideri Uygulama Tebliğinin 20.1.maddesinin
3. fıkrasının yer alan" bu tebliğin eki (Ek 5.C) listesinde birim fiyatları
tesbit edilen protez ve ortezlerin bedelleri sağlık kurulu raporu ile uygun
görülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir". hükmü ile, bir
kısım ortez ve protez bedellerinin belirlenmiş olmasında ve 20. maddenin
4.bendi uyarınca da Ek-5.A listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik
malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından
hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin de sağlık kurulu raporu
ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol
fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yoksa yapılacak piyasa araştırması sonucu
belirlenecek en düşük bedel üzerinden ödeneceği yolunda Tebliğin 20.1
maddesinin 3. fıkrasında ve 20.2 maddeleri ile yapılan düzenlemede hukuka
aykırılık görülmemiştir.
Davacı Ek-5.C listesinin 177. sırasında yer alan "steindler
ortez 181.14.'' ibaresinin iptalini istemişse de, bu maddede belirtilen malzeme
ortopedi ile ilgili olup, kroner stentle ilgisi bulunmadığından iptalini
istemekte davacının bir menfaati bulunmamaktadır.
Dava konusu işleme gelince; anılan Tebliğ'in (Ek-5) kısmında
kardiyoloji alanında tedavi amacıyla "damar protezi" kullanılabileceği
belirtilmiş olmakla birlikte, Ek-5.A ve Ek-5.C listelerinde "stent" malzemesine
yer verilmediği, dolayısıyla bir bedel tesbit edilmediği, ancak dava konusu
işlemden ilaçsız kroner stent için bazı firmalarla anlaşma yapıldığı, anlaşmalı
veya anlaşması bulunmayan firmalardan temin edilecek stent için 150 Auro+KDV
ödendiği, ilaçlı stent kullanılması halinde de ilaçsız stent için belirlenen
bedelin ödendiği anlaşılmıştır.
Danıştay İkinci Dairesinin,16.10.2007 günlü ara kararına Ankara
Ticaret Odasınca piyasa araştırması yapılarak verilen cevapta,en düşük ilaçlı
stentin 1995.00 YTL.,en yüksek ilaçlı stentin ise fiyatı ise 3675.00 YTL.olarak
bildirildiği görülmüştür.
Kardiyoloji alanında teknolojik gelişme sonucu, ortaya çıkarılan
ilaçlı stentlerin, ilaçsız stentlere göre bazı olumsuzluklarına karşı, genelde
hasta için daha faydalı olduğu, ancak yüksek maliyeti sebebiyle, yukarıya alınan
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi kardiyoloji bölümünün görüş
yazısında koroner damarlarda görülen bazı darlık tiplerinde ilaçlı stent
kullanılmasının uygun olacağının belirtilmiş olması karşısında, anjiyografi
sonucu bir damarında ,(%90-%90), ardışık darlıklar tesbit edilen davacıya ilaçlı
stent takılması hastane raporu ile gerekli görüldüğünden, tebliğin 20.2 bölümü
4.fıkrası uyarınca piyasa araştırması yapılarak belirlenen ilaçlı stent
için en düşük fiyat üzerinden ödeme yapılması gerekirken, firmalarla ilaçlı
stent için sözleşme yapılmadığından bahisle ve eksik düzenleme sebebiyle, ilaçlı
stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemde hukuka uyarlık görülmemiştir.
Açıklanan sebeplerle, 2006 Mali Yılı Tedavi Gideri Uygulama
Tebliğinin 20.1. maddesinin 3.fıkrası ve 20.2. maddeleriyle, Ek:5.C listesinin
177.sırasında yeralan ''steindler ortez 181.14 ''cümlesine yönelik yürütmenin
durdurulması isteminin reddi, ilaçlı stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlem
yönünden ise,2577 sayılı İYUK.nun 27. maddesinde öngörülen koşullar
gerçekleştiğinden, piyasa araştırmasına göre belirlenecek en düşük ilaçlı stent
bedelinin ödenmesi gerektiğinden yürütmenin durdurulmasının uygun olacağı
düşünülmüştür.
TÜRK
MİLLETİ ADINA
Hüküm veren Danıştay İkinci Dairesi'nce 29.02.2008 tarihli ara
kararı cevaplarının geldiği görülmekle işin gereği görüşüldü:
Davalı idarelerden Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı'nın usule
ilişkin itirazı yerinde görülmeyerek işin esasına geçildi.
Dava, emekli öğretmen olan davacının, tedavisinde kullanılan
ilaçlı stent bedelinin tamamının tarafına ödenmesi yolundaki başvurusunun
reddine ilişkin 04.05.2007 tarihli, 32188 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu
Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Emekli Sandığı Sağlık
Hizmetleri Dairesi Başkanlığı (Devredilen) işlemi ile 29.04.2006 tarih ve 26153
sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan (6) sıra numaralı Tedavi Yardımına İlişkin
Uygulama Tebliği'nin, "Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları"nı
düzenleyen 20.1. maddesinin 3. fıkrasındaki; "Bu Tebliğin eki (EK-5.C)
listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde" birim fiyatları
tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla
öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile 20.2.
maddesinin ve Tebliğe ekli EK-5.C sayılı listenin 177. sırasının iptali ile
ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi
istemiyle açılmıştır.
Anayasanın
2. maddesinde; Devletimizin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk Devleti
olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde; Devletin temel amaç ve görevleri
sayılarak; kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak;
kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle
bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri
kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları
hazırlamaya çalışmak görevine, "kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi
varlığı" başlıklı 17. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, yaşama, maddi
ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci
fıkrasında ise; "Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında,
kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi
deneylere tabi tutulamaz." hükmüne yer verilmiştir.
Yine Anayasanın "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması"
başlıklı 56. maddesinin üçüncü fıkrasında; "Devlet, herkesin hayatını, beden
ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf
ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını
tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler" hükmüne, dördüncü fıkrasında;
"Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal
kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir" hükmüne yer
verilmiş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes,
sosyal güvenlik hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Devlet,
bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar"
hükmüne yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları"
başlıklı 65. maddesinde; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa
ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri
gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir"
hükmüne yer verilmiştir.
5434 sayılı "Türkiye Cumhuriyeti Emekli Sandığı Kanunu"nun
geçici 139. maddesinin birinci fıkrasında, niteliği bentler halinde sayılan
kimselerin; kanunla düzenlenecek genel sağlık sigortası kapsamına alınacakları
tarihe kadar, hastalanmaları halinde resmî veya özel sağlık kurum veya
kuruluşlarında yönetmelikle belirlenecek usul ve esaslara göre muayene ve
tedavi ettirilecekleri, üçüncü fıkrasında; muayene ve tedavinin ilgililerin;
hekime muayene ettirilmesi, hekimin göstereceği lüzum üzerine; teşhis için
gereken klinik ve laboratuvar muayenelerinin yaptırılması, gerekirse sağlık
müessesesine yatırılması ve tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme
vasıtalarının sağlanması hallerini kapsadığı belirtildikten sora, dördüncü
fıkrasında; "Kullanılması sağlık raporu ile gerekli görülen protez, ortez ve
tıbbi araç ve gereç bedellerinin %10'u hak sahipleri tarafından ödenir. Ancak
ödenecek miktar bu Kanunun ek 19 uncu maddesindeki aylıklardan fazla olamaz (bu
Kanunun 64 üncü maddesinin ve 3.11.1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve
Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre aylık bağlananlar hakkında bu hüküm
uygulanmaz.)" hükmüne, beşinci fıkrasında; "Muayene ve tedavi masrafları Sandık
tarafından karşılanmakla birlikte ayakta veya meskende tedavi halinde
kullanılacak ilaç bedellerinin % 10'u birinci fıkrada sayılan aylık sahipleri
tarafından ödenir. Ancak, resmi sağlık kurulu raporu ile belirlenen ve
tüberküloz, kanser, kronik böbrek, akıl hastalıkları, organ nakli ve benzeri
uzun süreli tedaviye ihtiyaç gösteren hastalıkların ayakta veya meskende
tedavileri sırasında kullanılmasına lüzum gösterilen ilaçlardan, hayati önemi
haiz oldukları Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığınca tespit edilecek olanların
bedellerinin tamamı Sandık tarafından ödenir." hükmüne, altıncı fıkrasında;
muayene, tetkik, tahlil ve tedavilerin usul, şekil ve şartları ile fiyatları, bu
hususlarda ilgili kurum ve kuruluşlara ve Sandığın ödeme ve tahsilat işlemini
yapacak bankalara verilecek görevler ve bunlarla ilgili esasların Sandıkça
hazırlanıp Maliye Bakanlığınca onaylanacak yönetmelikle tespit olunacağı
yolundaki hükme, onbirinci fıkrasında ise; "Bu madde gereğince sağlanacak
iyileştirme vasıtalarından, topluma uyumu kolaylaştıracak her türlü ortopedik ve
diğer yardımcı araç ve gereçlerin standartlara uygunluğu sağlanır." hükmüne
yer verilmiştir.
5434 sayılı Yasanın anılan hükümleri uyarınca Emekli Sandığı'nca
hazırlanarak, Maliye Bakanlığı'nca onaylanan ve 06.09.2003 tarih ve 25221 sayılı
Resmi Gazete'de yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren "Emekli ve Malullük
Aylığı Bağlanmış Olanlarla, Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile
Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ve Tedavileri Hakkında
Yönetmelik"in "Tanımlar" başlıklı 3. maddesinin (c) bendinde "Talimat"
kavramı ile Maliye Bakanlığı'nca yayımlanan tedavi yardımına ilişkin cari yıl
Bütçe Talimatının kastedildiği belirtilmiş, uyuşmazlık konusu işlemlerin
tesis edildiği tarihte yürürlükte olan şekliyle "Çeşitli Ortez, Tıbbi
Malzeme ve Cihazlar" başlıklı 30. maddesinin birinci fıkrasında; "Sağlık
kurulu raporu ile gerekli görülen çeşitli ortez, tıbbi cihaz ve malzeme
bedelleri Sandıkça tespit edilir ve bu malzemelerin bedeli hak sahibine
kullanıldığı veya teslim edildiği tarih esas alınarak ödenir" hükmüne, ikinci
fıkrasında ise; "Çeşitli ortez, tıbbi cihaz ve malzemeler için Sandıkça saptanan
fiyatlar azami fiyat olup, daha düşük fiyattan alındığının tespiti halinde bu
fiyattan ödenir" hükmüne, "Hak Sahipleri Tarafından Karşılanan Giderlerin
Ödenmesi" başlıklı 42. maddesinin birinci fıkrasında; "Herhangi bir nedenle
muayene ve tedavi giderlerini kendileri ödeyenler, sağlık kurum ve kuruluşları,
eczane-optik firma ve saire tarafından usulüne uygun düzenlenmiş gider belgeleri
ile (rapor, fatura, reçete ve saire) fiyat küpürleri yapıştırılmış reçeteleri
Sandığa vermek veya göndermek suretiyle fatura bedellerinin kendilerine
ödenmesini talep ederler." şeklindeki hükme, ikinci fıkrasında; "Ödemeler
Talimata ekli Fiyat Tarifesine göre yapılır." hükmüne, üçüncü fıkrasında;
"Tedavi giderleri kendilerince karşılananlara yapılacak ödemelerde, bu tedaviler
için Maliye Bakanlığınca belirli oranda indirim tespit edilmişse bu indirimler
ayrıca dikkate alınır." hükmüne, dördüncü fıkrasında ise; "Sandıkça eczane,
optik, tıbbi cihaz ve malzeme pazarlayan firmalarla yapılan sözleşmelerde
belirtilen iskonto oranları, şahıslara yapılan ödemelerde de uygulanır." hükmüne
yer verilmiş, "Yönetmelikte Belirtilmeyen Hususlar" başlıklı 47. maddesinde
ise; "Bu Yönetmelikte yer almayan hususlarda Talimatta yer alan hükümler
uygulanır." şeklindeki emredici kurala yer verilmiştir.
178 Sayılı "Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri
Hakkında Kanun Hükmünde Kararname"nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel
Müdürlüğü'nün görevlerini düzenleyen 10. maddesinin (f) bendinde; "kamu
harcamalarında tasarruf sağlanması, tutarlı, dengeli ve etkili bir bütçe
politikasının yürütülmesi amacıyla kamu istihdam politikası ve giderlerle ilgili
kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklerin uygulanmasını düzenlemek,
standartları tespit etmek ve sınırlamalar koymak, bu hususlarda tüm kamu kurum
ve kuruluşları için uyulması zorunlu düzenlemeleri yapmak ve tedbirleri almak"
görevine yer verildiği gibi, yukarıda belirttiğimiz 17.09.2004 tarih ve 5234
sayılı Yasanın 10. maddesi ile bu maddeye eklenen (p) bendinde; "Devlet
memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin
(bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816
sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin tedavi kurum ve kuruluşlarında
yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık
kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez,
protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve
bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle
tespit etmek" görevine; (r) bendinde ise; "Devlet memurları ve diğer kamu
görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü
oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı
Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin ayakta tedavileriyle ilgili ilaç
kullanımında, gerektiğinde ilaçların eşdeğerlikleri dikkate alınarak tespit
edilecek her türlü referans fiyatlar üzerinden bedellerinin ödenmesini, bedeli
ödenecek ve ödenmeyecek ilaçlar ile ilaçların reçetelenmesine ilişkin kuralları
tespit etmek ve yeşil kart sahiplerinden, ayakta veya meskende tedavi halinde
kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’sine kadar katılım payı alınmasını sağlamak
ve bu hususlara ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak
suretiyle tespit etmek görevine yer verilmiştir.
29.04.2006
tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan "Tedavi Yardımına İlişkin
Uygulama Tebliği"nin (Sıra No:6) "Amaç, Kapsam ve Dayanak" başlıklı birinci
maddesinin "Kapsam" başlıklı ikinci fıkrasının (1.2.) (c) bendinde, bu Tebliğ
hükümlerinin; 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun geçici 139 uncu maddesi
gereğince (Yönetmeliklerindeki özel hükümler saklı kalmak kaydıyla) tedavi
giderleri karşılanan kişiler hakkında da uygulanacağı belirtildikten sonra;
"Çeşitli Protez ve Ortezler, Tedavi Cihaz ve Malzemeleri İle Sarf Malzemelerinin
Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20. maddesinin "Organ Protez ve Ortezlerinin
Temini ve Birim fiyatları" başlıklı 1. fıkrasında (20.1); "Maliye ve Sağlık
Bakanlıklarınca hazırlanan organ protez ve ortezleri (EK-5) sayılı listede
gösterilmiştir.
Protez ve
ortezler öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara
kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna
fatura edilir, bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili
sağlık kurumuna ödenir.
Bu
Tebliğin eki (EK-5.C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler
Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık
kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir.
Pes planus (düz tabanlık) için gerekli görülen ortopedik bot bedeli ödenmez.
Hasta
tarafından edinilen ve bu listede yer alan protez ve ortezlere ait fatura
tutarlarının, belirtilen miktarlardan az olması halinde, faturada yer alan tutar
üzerinden ödeme yapılacaktır." şeklindeki hükümlere yer verilmiştir.
Anılan
maddenin "Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri"
başlıklı ikinci fıkrasında (20.2.); "Bu Tebliğ eki (EK-5.A) listesinde
belirtilen 'Sağlık Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete
Edilemeyecek ve Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri' hiçbir şekilde
reçete edilmeyecek ve dışardan temin ettirilmeyecektir. Tedaviyi yapan sağlık
kurumları tarafından temin edilerek hastalara kullanılan sarf malzemeleri
Tebliğin 21.1 inci maddesinde belirtilen esaslara göre ve (EK-5.A) Listesinde
belirlenen birim fiyatları aşmayacak şekilde fatura edilir ve hastanın
kurumundan tahsil edilir.
Bu liste
kapsamı dışında kalan faturalandırılabilir sarf malzemelerinin sağlık kurumları
tarafından temin edilerek hastalara kullanılması durumunda, KDV dahil alış
fiyatı üzerine %15 işletme gideri ilave edilmek suretiyle fatura edilir ve
hastanın kurumundan tahsil edilir. Bu şekilde temin edilecek malzemelerin en az
% 50 sinin rekabeti ve toplu alımı sağlayacak ihale usulüyle gerçekleştirilmesi
gerekmektedir.
Hastane
tarafından temin edilerek hastaya kullanılan veya reçete edilmek suretiyle
hastane dışından temin edilen ortopedik sarf malzemeleri T.C. Emekli Sandığı
Genel Müdürlüğü internet adresinde yayımlanan liste kapsamındaki birim fiyatlar
üzerinden ödenir.
Yukarıda
belirtilen Ek-5.A Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler
dışında kalan ve reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından
temin edilen tıbbi malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile
belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol
fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu
bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir." yönündeki düzenlemeye yer
verilmiştir.
Tebliğ
ekinde yer alan ve 20.1 maddesinde bahsi geçen Ek-5.C sayılı "Vücut Organ Protez
ve Ortezler Listesi"nin 177. sırasında ise; 216600 kodlu "steindler ortez"
isimli malzeme için ödenecek bedel olarak 181,14 YTL'nin belirlendiği
görülmektedir.
Dava dosyasının incelenmesinden; emekli öğretmen olan davacının,
rahatsızlanması üzerine acil olarak müracaat ettiği Ankara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi Kalp Merkezi'nde yapılan tedavisi sonucu düzenlenen "Koroner
Arteriografi ve PTCA Raporu"nda; sol koroner arteriografisinde; LAD'de duvar
düzensizliği, ortada %30-40 ardışık darlıklar izlendiği, proksimalinin plaklı
olduğu belirtilerek, OM2 sonrası'nda yer alan %90-90 ardışık darlıklara yapılan
anjiyografi sonrasında, diseksiyon (damar duvar tabakalarının bir birinden
ayrılması) nedeniyle 3,5x16 mm ölçüsünde bir adet ilaç salınımlı stentin
yerleştirildiği görülmekte olup, 3.120,00 YTL tutarındaki ilaçlı stent
bedelinin davacı tarafından fatura karşılığı ilgili şirkete ödendiği, bu bedelin
ödenmesi istemiyle Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü'ne (devredilen) başvurduğu,
09.02.2007 tarihli ödeme emri ile tarafına Ziraat Bankası Başkent Şubesi
aracılığı ile 23.02.2007 tarihinde 298,94 YTL ödendiği, aynı tarihli dilekçe ile
davacı tarafından davalı idareye başvurulması nedeniyle tesis edilen dava konusu
04.05.2007 tarihli işlemle, Sandığın ilaçlı stent adlı tıbbi malzemeyi satan
firmalar ile sözleşmesinin bulunmadığı, ilaçlı stent kullanılması halinde
ilaçsız stent bedeli olan 150 Avro+KDV üzerinden ödeme yapıldığı, başkaca bir
ödeme yapılmasına imkan bulunmadığı belirtilerek isteminin reddedilmesi üzerine,
davacı tarafça, yapmış oldukları araştırma sonucu işlemin dayanağı olduğunu
öğrendikleri 2006-6 sayılı Tebliğin 20.1. maddesinin üçüncü paragrafındaki; "Bu
Tebliğin eki (EK-5.C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler
Listesinde“ birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık
kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir."
hükmünün, 20.2. maddesi ile Tebliğ ekinde yer alan Ek-5.C sayılı liste'nin 177.
sırasının iptali ve ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine
karar verilmesi istemiyle bakılan davanın açıldığı anlaşılmıştır.
Davalı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı'nca dava konusu işlemde
sağlık kurulu raporu ile kullanımı gerekli görülen tıbbi malzeme karşılığında
aynı özellikte malzeme için kayıtlarında bulunan en düşük fiyat üzerinden
ödeme yapıldığının belirtildiği, kayıtlarında yer aldığı belirtilen malzemenin
ise ilaçsız stent olduğu görüldüğünden, 16.10.2007 tarihli ara kararı ile
Sağlık Bakanlığı'ndan ilaçlı stent ile ilaçsız stent arasındaki teknik
farklılıklar, ilaçlı stentin hangi durumlarda gerekli olduğu sorulmuş olup,
Sağlık Bakanlığı'nca gönderilerek Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına
27.12.2007 tarihinde giren yazı ekinde yer alan Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi'ne ait görüş yazısı içeriğinde özetle; ilaçsız stentlerin
kalp damarlarındaki tıkanıklıkların giderilmesinde önemli bir aşama olmakla
birlikte, belli durumlarda (şeker hastalığı, damar çapının küçüklüğü,
tıkanıklığın boyu,...vb) ilaçsız stentin kendisinin tıkanıklığa yol açtığı,
ilaçsız stent uygulandıktan sonra o kısmın bir yara olarak algılanması nedeniyle
vücudun iyileşme sürecinin bir parçası olan damar duvarı iç tabakasını oluşturan
düz kas hücrelerinin ve bağ dokusunun çoğalması sonucu damarın tıkandığı, bunu
engellemek için pek çok yöntem uygulanmış ise de en başarılı yöntemin bu
hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların bu bölgeye doğrudan
uygulanmasını sağlayan ilaç kaplı stentlerin kullanılması olduğu belirtilmiş
olup, bu nedenle özellikle ilaçsız stentlerin tıkanıklığa yol açma ihtimali olan
durumlarda, ilaçlı stentin uygulanmasının tercih edildiği, aksi takdirde bazı
durumlarda cerrahi bir müdahale olan baypas tedavisinin uygulandığı belirtilmiş
olup, yazının sonuç bölümünde ilaçlı stentin önerildiği olgular;
"diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans damar çapı 3.5 mm altındaki
olgular; sol ön inen koroner arter (LAD) proksimal (merkeze veya orta bölgeye
yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve referans damar çapı 3 mm ve altında
olan olgular; önemli bir miyokard alanını besleyen referans damar çapı 2.2-2.8
mm olan koroner arterler; çıplak stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı
koroner arter darlığı olanlar; cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını
besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" olarak sayılmış; ilaç kaplı
stentlerin önerilmediği olgular ise; "tiyenopridin (tiklopidin, klopidogrel)
grubu ilaçları kullanamayacağı bilinen veya yakın zamanda başka bir büyük
cerrahi operasyon geçirecek olgular; akut miyokard infarktüsü olguları;
bifurkasyon (iki dala ayrılma yeri) lezyonları (tıkanıklıkları); distal
(merkezden, orta çizgiden uzak) sol ana koroner arter lezyonları; Safen ven
(bacak bölgesinden alınan ve baypas ameliyatında kullanılan toplardamar) baypas
greftleri; kompleks, özellikle diyabetes mellitusu olan çok damar hastaları; çok
uzun darlıklar" şeklinde sayılmış olup, rapor içeriğindeki bazı çelişkilerin ve
anlaşılamayan hususların açıklığa kavuşturulması için 29.02.2008 tarihinde
alınan ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan; uzun darlık ve çok uzun darlıktan
kastedilenin ne olduğu; anılan görüş yazısının 3. sayfasında 3 mm'den küçük
damarlarda ilaçsız stent kullanıldığı takdirde yeniden daralma riskinin %60'a
kadar arttığı belirtilmiş iken sonuç bölümünde neden 2.2-2.8 mm arası
koroner arterlerde kullanımının gerekli görüldüğü, önemli bir miyokard alanını
besleyen damarlar bakımından 3 mm çapında bir damardaki darlık için ilaçsız
stentin tavsiye edilip edilmeyeceği, ilaçlı stent kullanımının gerekli olup
olmadığı; aynı şekilde raporun 3. sayfasında bifurkasyon bölgelerinde ilaçsız
stent kullanıldığı takdirde yeniden tıkanma riskinin yine %60'a kadar arttığı
belirtilirken raporun sonuç bölümünde ilaçlı stent kullanımının önerilmediği
olgular arasında bifurkasyon lezyonlarına yer verilmesinin nedenleri; ayrıca
sonuç bölümünde "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık
tek koroner arterdeki darlıklar"da ilaçlı stent kullanımının gerekli olduğu
belirtilmekle birlikte "ve" bağlacının kullanılmış olması nedeniyle cerrahi
şansı olmayan aynı zamanda tek koroner arterdeki darlığı bulunan kişilerin mi,
yoksa cerrahi şansı olmayan tüm kişilerde veya canlı miyokard alanını besleyen
açık tek koroner arterinde darlık olan tüm kişilerde kullanılmasının mı tavsiye
edildiği konusunun anlaşılamadığı, eğer her iki olgunun da birlikte olduğu
durumlar kastedilmiş ise, cerrahi şansı olmayıp birden fazla damarında
tıkanıklık olan hastalar için neden ilaçlı stentin önerilmediği, bu durumlarda
tedavi yönteminin ne olacağı, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca verilerek
02.05.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına giren cevabi yazı
içeriğinden; uzun darlıktan kastedilenin 15 mm ve üzeri, çok uzun darlıktan
kastedilenin ise 36 mm ve üzeri olduğu; halen tüm bahsi geçen damar
çaplarında ilaç kaplı olmayan stentlerin rutin olarak kullanıldığı, 3 mm
altında damar çapına sahip darlıklarda tekrar daralma (restenoz) ve dolayısıyla
yeniden girişim ihtiyacının ilaç kaplı stentlerde çıplak metal stentlere göre
belirgin şekilde az olduğu; normal stentlerle tekrar daralma ihtimali yüksek
olduğu için bifurkasyon lezyonları (bifurkasyon lezyonundan kastedilen
bifurkasyon bölgesinde gelişen darlık) için sıklıkla ilaç kaplı stent
kullanılmakla birlikte; özellikle ilaç kaplı stentlerin bu durumda
kullanımlarını içeren uzun dönem takipli yeterli verinin bulunmadığı, özellikle
bifurkasyon lezyonları gibi onaylanmamış durumlarda, ilaç kaplı stent
kullanıldığında erken ve geç dönemde pıhtı oluşumuna bağlı akut tıkanma
(sıklıkla kalp krizi ve ölümle sonuçlanır) komplikasyonundan endişe edildiği,
güvenilirliğe dair yeterli veri olmadan bifurkasyon lezyonlarında rutin ilaç
kaplı stent kullanımının önerilmediği; raporun sonuç bölümünde, "cerrahi şansı
olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar"
ifadesiyle her iki durumun da aynı hastada aynı anda mevcut olmasının
kastedildiği, cerrahi şansı olmayan koroner hastaların perkütan (deriden geçerek
iç organlara girme) koroner girişime (koroner balon anjiyoplasti, koroner stent)
uygunluğunun ayrıca değerlendirilmesi gerektiği, uygun bulunduğu takdirde
birden çok damara metal ya da ilaç kaplı stentin uygulanabileceği, ancak
hangisinin üstün olduğunu değerlendiren yeterli verinin bulunmadığı, hastanın
perkütan koroner girişime de uygun olmaması durumunda yalnızca ilaç tedavisinin
uygulandığı, belirtilmiştir.
Bunun dışında baypas ameliyatının nasıl bir ameliyat olduğu,
risklerinin neler olduğu, bu riskin ikinci ameliyatta artıp artmadığı, yolundaki
sorularımıza cevaben; kalp cerrahisi klasik tekniğinde göğüs kemiğinin (sternum)
yukarıdan aşağıya orta hattan vertikal (dikey) planda kesilerek kalp ve ana
damarlara erişim sağlandığı, belirtilerek baypas ameliyatı ayrıntısıyla
açıklandıktan sonra, cerrahi işlemin kardiyolog ve kalp damar cerrahlarının
birlikte, evrensel kurallara göre değerlendirmeleri sonunda önerilen bir yol
olduğu, ilaç, balon ve stent işlemlerinden yeteri kadar yarar göremeyecek
veya teknik olarak uygun olmayan hastalara uygulanabileceği, tüm cerrahi
işlemler gibi koroner baypas işleminin de belirli oranlarda riske sahip olduğu,
hastaya ameliyat önerilirken risklerin neler olduğu konusunda açıklama
yapıldığı, riskin derecesinin hastanın sağlık durumuna ve yandaş hastalıklara
göre değişeceği; bu riskin en iyi koşullarda %1 ve altında olup, 100 hasta
ameliyat edildiğinde bunlardan birinin ameliyat veya sonrasında çeşitli
nedenlerle kaybedilebileceği veya geçici.kalıcı sağlık probleminin
oluşabileceği, hastanın cinsine, yaşına, ek hastalığı olmasına, kalbinin
durumuna ve yapılacak ameliyatın cinsine göre bu riskin 10-20 katına kadar
artabileceği, ameliyat süresi ve verilen anestezinin de hastaya göre
değiştiği, ortalama olarak (ameliyathaneye giriş-çıkış) 2-5 saat, 1.5-8 saat
aralığında sürebileceği, koroner arter baypas ameliyatının uzun dönem
sonuçlarının gayet iyi olduğu, ameliyat veya balon.stent sonrası kullanılacak
ilaçların çoğunlukla benzer olduğu ve genellikle ömür boyu kullanılabilecekleri,
iyileşme süresi bakımından ise, ameliyat sonrası işe başlama genellikle 1-3
ayı bulmakla birlikte, bu sürenin balon.stent uygulamalarında 1 hafta-2 ay
olduğu (hastanın ve hastalığın durumuna göre); ameliyat dışında
kullanılabilecek seçeneklerin hastanın tıbbi ihtiyacına göre ve evrensel
kurallar dahilinde, ilaçla tedavi, balonla açma ve kafes yerleştirilmesi (stent)
işlemleri olabileceği, bunlardan hangisinin uygun olduğu, yöntemlerin avantaj ve
dezavantajlarının doktor tarafından hastaya açıklanarak önerileceği,
önceden koroner baypas olmuş bir kişinin koroner arterlerinden birinde
tıkanıklık olması durumunda, ilaçlı stent veya yeniden ameliyat olup
olamayacağına, hastalıklı damarın durumuna tıkanıklık veya darlığın yerine ve
şekline, yandaş hastalıklara, kalbin ve hastanın genel durumuna bağlı olarak
karar verilebileceği; ancak ilkinden sonra yeniden ameliyatlarda riskin
artacağı (3 kat), gerekli tedavi planlanırken her zaman her hastanın kendi
özelliklerine göre değerlendirilmesi gerektiği, safen ven baypas
greftlerinde ilaç kaplı stent kullanımına ait yeterli deneyimin olmadığı,
nispeten az sayıda hasta içeren çalışmalarda ilaç kaplı uygulanmış safen ven
greftlerinde, normal stentlere göre olumsuz sonuçlar ile ilişkili olabileceğini
gösteren veriler bulunduğu, arteriyel koroner greftlerde nadiren tekrar girişim
ihtiyacı duyulduğu, bu konuda deneyim sınırlı olmakla birlikte arteriyel greft
darlıklarında ihtiyaç halinde ilaç kaplı ya da metal stentlerin
kullanılabileceği belirtilmiştir.
Öte yandan anılan görüş yazısında stentler için damar içi protez
tanımının kullanıldığı, Maliye Bakanlığı'nca ise Tebliğin; "Sağlık Kurumları
Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı 20.2. maddesinin
4. paragrafında yer alan; "yukarıda belirtilen Ek-5.A Listesi dışında kalan
malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek
suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri
de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik
kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı yok ise
yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden ödenir."
şeklinde yer alan hüküm doğrultusunda ödeme yapılması gerektiği belirtilerek
stentlerin "tıbbi sarf malzemesi" olarak nitelendirildiği görülmekte olup,
Dairemizce verilen 29.02.2008 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'na;
protezin; vücutdaki herhangi bir eksikliğin veya işlevini tam olarak yerine
getiremeyen organ veya dokunun yapay olarak yerine konulması şeklinde,
ortezin ise; herhangi bir nedenle desteklenmesi, korunması ve düzeltilmesi
gereken vücut kısımlarına uygulanan yardımcı cihazlar şeklinde literatürde
yapılan tanımlarının doğru olup olmadığı, eğer doğru ise; stentin protez mi,
ortez mi, yoksa başka bir cihaz mı olduğu, tıbbi sarf malzemesi olarak
nitelendirilmesinin mümkün olup olmadığı, tıbbi sarf malzemesi kavramı ile
tedavi faaliyetinde kullanılan ancak kalıcı olmayıp sınırlı süre, miktar ve
alanda kullanılmakla tüketilerek atılan yardımcı malzemenin kastedilip
kastedilmediği, belirtilen tanımlar doğrultusunda stentlerin ortez olarak kabul
edilip edilemeyeceği; dava konusu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'ne
ekli EK-5.C sayılı listenin 177. sırasında yer alan "steindler ortez"in
ne olduğu; anılan tebliğe ekli listelerde koroner stentlere yer verilip
verilmediği, koroner stentler için Tebliğde herhangi bir fiyat belirlenip
belirlenmediği; Tebliğe ekli "Protez, Ortezler ve Diğer Tıbbi Sarf Malzeme
Listesi Öncelikli Olarak Hastanelerce Temin Edilmesi Gereken veya Hastaya Reçete
Edilebilecek Malzemeler" başlıklı EK-5 listesinin "D-Kardiyoloji" başlığı
altında, 2. sırasında yer verilen "damar protezleri" ile neyin kastedildiği,
sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca; bilimsel komisyon toplanmak suretiyle cevap
verileceği belirtilmiş, 10.06.2008 tarihinde Danıştay Genel Yazı İşleri
Müdürlüğü kaydına giren yazı içeriğinde; yapılan bilimsel toplantı sonucu;
"stentlerin ortez olarak tanımlanması gerektiği, sarf malzemesi olarak kabul
edilmesinin mümkün bulunmadığı", "steindler ortez'in ortopedi
kliniklerinde kullanılan bir malzeme ve koroner stentlerle ilişkisi olmayan bir
tıbbi malzeme olduğu", "stentlerle ilgili olarak yapılacak ödemeler
bakımından Tebliğin 20.1 maddesinde vasküler stentler ile ilgili düzenleme
yapılmadığı, 20.2 maddesinde yer alan hüküm dışında başkaca bir düzenleme
olmadığı", "damar protezleri ile kastedilenin hasarlı damarın yapay bir malzeme
ile değiştirilmesi olduğu, tıkalı damarı açmakta kullanılan stentlerin ortez
olarak değerlendirilmesi görüşünün ağırlık kazandığı" yolunda
bilgiler verilmiş, aynı tarihli ara kararı ile Maliye
Bakanlığı'na da koroner stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak
nitelendirilip nitelendirilemeyeceği, nitelendirilemeyecek ise neden Tebliğin
20.2 maddesindeki hükümden faydalanıldığı, koroner stentler ile ilgili olarak
dava konusu Tebliğ'de başkaca bir düzenleme olup olmadığı sorulmuş olup;
29.04.2008 tarihinde kayda giren cevabi yazıda; dava konusu koroner stentlerin
tıbbi sarf malzemesi olarak değerlendirilerek birim fiyatının da Emekli
Sandığı tarafından protokol ile belirlendiği ve savunmalarında da 20.2
maddesi hükmünün kastedildiği, koroner stentlerin, sağlık kurumları
tarafından temini zorunlu tıbbi sarf malzemeleri listesinde sayılmadığı,
Tebliğ eki listelerde de bir fiyat belirlenmediği gibi Tebliğde stentler ile
ilgili başka bir düzenlemenin de bulunmadığı yönünde bilgi verildiği
görülmektedir.
Yukarıda yer verilen mevzuat hükümlerinin birlikte
değerlendirilmesi neticesinde, Anayasa'da, Devletimizin nitelikleri arasında
sayılan sosyal hukuk devleti; "insan haklarına dayanan, kişilerin huzur,
refah ve mutluluk içinde yaşamalarını güvence altına alan, kişi hak ve
özgürlükleriyle kamu yararı arasında adil bir denge kurabilen, çalışma
hayatını geliştirerek ve ekonomik önlemler alarak çalışanlarını koruyan, onların
insan onuruna uygun hayat sürdürmelerini sağlayan, milli gelirin adalete uygun
biçimde dağıtılması için gereken önlemleri alan, sosyal güvenlik hakkını
yaşama geçirebilen, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak sosyal adaleti
ve toplumsal dengeleri gözeten devlet olarak tanımlanmakta olup, çağdaş devlet
anlayışı sosyal hukuk devletinin tüm kurum ve kurallarıyla Anayasa’nın özüne ve
ruhuna uygun biçimde kurularak işletilmesini, bu yolla bireylerin refah, huzur
ve mutluluğunun sağlanmasını gerekli kılar.
Yine Anayasa’nın 5. maddesinde, “İnsanın maddi ve manevi
varlığının gelişmesi için gerekli koşulları hazırlamaya çalışmak” devletin temel
amaç ve görevleri arasında sayılmış olup, bu kapsam içinde kişileri mutlu
kılmak, onların hayat mücadelesini kolaylaştırmak, insan haysiyetine yaraşır
onurlu bir hayat sürdürmelerini sağlamak gibi hususların da yer aldığı
kuşkusuzdur. Anayasanın 56. maddesinde ise; herkesin hayatını, beden ve ruh
sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve
verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek
elden planlayıp hizmet vermesini düzenlemek Devletin görevi olarak
belirtilmiştir.
Sosyal hukuk devletinin somut göstergelerinden biri olan sosyal
güvenlik hakkının yer aldığı, Anayasa’nın 60. maddesinde ise; “Herkes, sosyal
güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri
alır ve teşkilatı kurar” denilmektedir.
Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan
sosyal risklerin, kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin
üzerlerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini en aza indirmek,
ayrıca sağlıklı ve asgari hayat standardını güvence altına alabilmektir. Bu
güvencenin gerçekleştirilebilmesi için sosyal güvenlik kuruluşları
oluşturularak, kişilerin yaşlılık, hastalık, malûllük, kaza ve ölüm gibi
sosyal risklere karşı asgari yaşam düzeylerinin korunması
amaçlanmaktadır. (Anayasa Mahkemesi'nin 15.12.2006 tarih ve E:2006.111,
K:2006.112 sayılı kararı)
Bu kapsamda Anayasamızın "Devletin iktisadi ve sosyal
ödevlerinin sınırları" başlıklı 65. maddesinde yer alan;
