T.C.
D A N I Ş T A Y
İKİNCİ DAİRE
Esas No : 2007/2534
Belirli
koşulların oluşması halinde ilaçlı stent bedelinin Devletçe ödenmesi gerekirken,
Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinde bu konuda herhangi bir hükme yer
verilmeyerek kişilerin tedavi hakkına ulaşmalarının engellenmesinin hukuka ve
mevzuata aykırı olduğu, stentlerin tıbbi sarf malzemesi olarak
nitelendirilemeyeceği, ortez olarak değerlendirilmesi gerektiği hakkında.
Davacı ve Yürütmenin
Durdurulmasını İsteyen :
Vekili :
Karşı Taraf : 1- Maliye
Bakanlığı - ANKARA
2- Ankara
Üniversitesi Rektörlüğü - ANKARA
Vekili :
İsteğin Özeti : Ankara
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta
olan davacı tarafından, tedavisinde kullanılan üç adet ilaçlı stent bedelinin
ödenmesi amacıyla yaptığı başvuruların reddine ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139
sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dekanlığı işlemi ile
02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire
Başkanlığı işleminin, bu işlemlerin dayanağı olan ve 29.04.2006 tarihli, 26153
sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin
(Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3. paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C)
listesinde yer alan Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları
tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla
öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile
EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının; konusunun uzmanı doktorlarca, hayatının
kurtarılması ve sağlığına kavuşması için baypas ameliyatı yerine ilaçlı stent
uygulanmasının tercih edildiği, alt düzenleyici işlem niteliğinde olan Tebliğ
ile 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 209. maddesi ve ilgili Yönetmelik
hükümlerine aykırı düzenleme yapılmasının mümkün olmadığı, Anayasa'da
Devletimizin nitelikleri arasında sayılan sosyal hukuk devleti ilkesi ile
bağdaşmadığı, büyük mağduriyetine yol açıldığı, düzenleyici işlemin yetki, sebep
ve amaç unsurları yönünden hukuka açıkça aykırı olduğu, emsal yargı kararları
ile de çeliştiği iddialarıyla iptali ile ödenmeyen ilaçlı stent bedelinin yasal
faiziyle birlikte ödenmesine hükmedilmesi istemiyle açılan davada yürütmenin
durdurulması istenilmektedir.
Maliye Bakanlığı
Savunmasının Özeti : 5234 sayılı Yasayla 657
sayılı Yasanın 209 ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen hükümler yanında
"Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri Yönetmeliği"nin Ek-1.
maddesi hükmüyle Bakanlıklarına verilen yetki doğrultusunda gerekli çalışmalar
yapılarak, dava konusu düzenleyici işlemin yayımlandığı, Anayasanın 65.
maddesinde; Devlet'in, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen
görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek mali
kaynakların yeterliliği ölçüsünde yerine getireceği şeklinde yer alan hüküm de
dikkate alındığında, ülkemizin genel ekonomik koşulları gözetilerek kamu
harcamaları içinde önemli yer tutan tedavi giderlerinin ödenmesinde belirli
kısıtlamalar getirilmesi ve uyulması gerekli kurallar konulmasının zorunlu
olduğu, hukuka ve mevzuata aykırılık bulunmadığı, davanın reddinin gerekeceği
savunulmaktadır.
Ankara Üniversitesi Rektörlüğü
Savunmasının Özeti : Üniversitelerinin ilgili
mevzuatı uygulamakla yükümlü olduğu, uyuşmazlık konusu olayda takdir
yetkilerinin olmadığı, bağlı yetkinin sözkonusu olduğu, ilgili mevzuat
doğrultusunda tesis edilen işlemlerinde hukuka aykırılık bulunmadığı, davanın
reddinin gerekeceği savunulmaktadır.
Danıştay Tetkik Hakimi : …
Düşüncesi : Tarafı olduğumuz
uluslararası sözleşmeler ve iç hukuk kaynaklarımızda yer alan hükümlerle,
özellikle Anayasamızın 17. maddesi birlikte değerlendirildiğinde, 5234 sayılı
Yasa ile 657 sayılı yasanın 209. ve 178 sayılı KHK'nin 10. maddesine eklenen
hükümlerin; Anayasanın 65. maddesi doğrultusunda, kamu kaynaklarının etkin ve
verimli kullanılması amaçlı olduğu, belirtilen hukuk kaynakları ile Devlete
görev olarak yüklenen, kişilerin yaşama hakkını, vücut bütünlüğünü korumak,
yaşamlarını fiziksel ve ruhsal sağlık içinde sürdürmesini sağlamak görevini
ortadan kaldırır şekilde yorumlanmasının mümkün olmadığı; emsal dosyada verilen
ara kararına cevaben Sağlık Bakanlığı'nca; uyuşmazlık konusu ilaçlı stentin
belli durumlarda tıbbi açıdan gerekli olduğu belirtildiği halde ilaçlı stentler
ile ilgili olarak 2006-6 sayılı Tebliğin dava konusu 20.1. maddesinde herhangi
bir düzenleme yapılmadığı, 20.2 maddesinin ise tıbbi sarf malzemeleri ile ilgili
olması nedeniyle uyuşmazlıkda uygulanmasının mümkün olmadığı dikkate
alındığında, eksik düzenleme nedeniyle bu hükmün ve tıbbi açıdan gerekli görülen
ilaçlı stent bedelinin ödenmemesine ilişkin işlemlerin yürütülmesinin
durdurulması yolundaki istemin kabulü, uyuşmazlık konusu ile ilgisi olmadığı
anlaşılan tebliğin ek 5/C listesinin 177. sırasının yürütülmesinin durdurulması
isteminin ise reddinin gerekeceği düşünülmektedir
Danıştay Savcısı : …
Düşüncesi : 657 sayılı Devlet
Memurları Kanunu'nun 209. maddesinde, Devlet memurlarının tedavi giderlerinin
ödenmesi konusunda , tedaviye resmi doktor raporuyla lüzum gösterilmesi
gereğinin dışında başka bir koşul öngörülmemiş; Devlet Memurları Tedavi Yardımı
ve Cenaze Giderleri Yönetmeliğinin 35. maddesinde de , sağlık kurumları ve
kuruluşlarının yetkili uzmanlarının göstereceği lüzum üzerine tedavi amacıyla
kullanılan ve gerek yurtiçinden sağlanan gerekse yurtiçinden sağlanmasının
mümkün olmaması nedeniyle yurtdışından getirilmesi zorunlu bulunan vücut organı
protezlerinin bedellerinin ödeneceği kurala bağlanmıştır.
Davaya konu edilen 29.4.2006 tarih ve 26153 sayılı Resmi
Gazetede yayımlanan 6 Sıra No'lu Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliğinin
"Organ Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20.1.
maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesinde "Bu Tebliğin eki (Ek-5/C)
listesinde yer alan 'Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde'
birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık
kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde
ödenir" denilmiş ve Ek-5/C listenin 177. sırasında "Steindler Ortez" için 181,14
YTL. tespit edilmiş olup, resmi sevk belgesi ile başvurduğu özel hastanede
davacıya konulan "Aterosklerotik Kalp Hastalığı" tanısı üzerine yapılan müdahale
sonucunda 3 adet "stent" uygulanması nedeniyle Sağlık Kuruluşunca çalıştığı
Kuruma fatura edilen 3.147,44 YTL. ödenmiş ise de, "Hasta Katılım Payı" olarak
kendisine fatura edilen ve nakden ödediği 13.889,25 YTL'nin Kurumunca yukarıda
belirtilen Tebliğ uyarınca karşılanmaması üzerine anılan Tebliğ hükümlerinin ve
ödememe işleminin yürütmelerinin durdurulması istenilmektedir.
Talimat hükmü ile Yasa ve Yönetmelik hükümlerine aykırı
düzenleme yapılması mümkün değildir.
Davalı idarelerce, kamu harcamalarının sınırlanması gereği
dışında Devlet memurunun yaşamsal nitelikteki gerçek tedavi giderlerinin Devlet
tarafından karşılanmamasını ve Tebliğ ile yapılan fiyat tespitini haklı kılacak
somut kanıtlar ortaya konulmamış olması karşısında ,anılan Tebliğ hükümleriyle ,
Devlet memurunun tedavisinde kullanılan stentlere ilişkin masrafların
ödenmesinin ekli listede tespit edilen miktarla sınırlanması, 657 sayılı
Yasa'nın 209. ve Devlet Memurları Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri
Yönetmeliğinin 35. maddelerinde yer alan hükümlere açıkça aykırılık teşkil
etmektedir.
Açıklanan nedenlerle, 6 Sıra No'lu (2006 Yılı) Tedavi Yardımına
İlişkin Uygulama Tebliğinin 20.1. maddesinin üçüncü fıkrasının birinci cümlesi
ile Ek-5/C listenin 177. sırasında yer alan tespitin ve buna dayalı eksik
ödemeye ilişkin işlemin yürütülmelerinin durdurulmasına karar verilmesinin uygun
olacağı düşünülmektedir.
TÜRK
MİLLETİ ADINA
Hüküm veren Danıştay İkinci Dairesi'nce 30.10.2007 tarihli ara
kararı cevaplarının geldiği görülmekle işin gereği görüşüldü:
Dava, Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte
Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacı tarafından, tedavisinde kullanılan
üç adet ilaçlı stent bedelinin ödenmesi amacıyla yaptığı başvuruların reddine
ilişkin 29.09.2006 tarihli, 139 sayılı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Dekanlığı işlemi ile 02.10.2006 tarihli, 1765 sayılı Ankara
Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı işleminin, bu işlemlerin
dayanağı olan ve 29.04.2006 tarihli, 26153 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan
Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin (Sıra No:6) 20.1. maddesinin 3.
paragrafındaki "Bu Tebliğin eki (EK-5/C) listesinde yer alan Vücut Organ Protez
ve Ortezler Listesi'nde birim fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin
bedelleri, sağlık kurulu raporuyla öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları
aşmayacak şekilde ödenir." ibaresi ile EK-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının
iptali ile ödenmeyen stent bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine
hükmedilmesi istemiyle açılmıştır.
Birleşmiş Milletler Genel Kurulu'nca kabul edilen ve bizim de
tarafı olduğumuz "İnsan Hakları Evrensel Beyannamesi"nin 3. maddesinde; "Yaşamak,
hürriyet ve kişi emniyeti her ferdin hakkıdır" hükmüne, 22.
maddesinde; "her şahsın, cemiyetin bir üyesi olmak itibariyle, sosyal güvenliğe
hakkı vardır; haysiyeti için ve şahsiyetinin serbestçe gelişmesi için zaruri
olan ekonomik, sosyal ve kültürel hakların milli gayret ve milletlerarası
işbirliği yoluyla ve her devletin teşkilatı ve kaynaklarıyla mütenasip olarak
gerçekleştirilmesine hakkı vardır." hükmüne; 25. maddesinin birinci fıkrasında
da; "her şahsın, gerek kendisi gerekse ailesi için, yiyecek, giyim,
mesken, tıbbi bakım, gerekli sosyal hizmetler dahil olmak üzere
sağlığı ve refahını temin edecek uygun bir hayat seviyesine ve işsizlik,
hastalık, sakatlık, dulluk, ihtiyarlık veya geçim imkânlarından iradesi
dışında mahrum bırakacak diğer hallerde güvenliğe hakkı vardır." hükmüne
yer verilmiştir.
Bakanlar Kurulu'nun 10.07.2003 tarih ve
2003/5923 sayılı kararnamesi ile yürürlüğe giren (11.08.2003 tarihli, 25196
sayılı Resmi Gazete) "Ekonomik, Sosyal ve Kültürel Haklara İlişkin Uluslararası
Sözleşme"nin 9. fıkrasında; bu Sözleşme'ye Taraf Devletlerin, herkesin sosyal
sigorta da dahil olmak üzere sosyal güvenlik hakkını tanıdığı belirtilmiş, 12.
maddesinin birinci fıkrasında; "bu Sözleşme'ye Taraf Devletler, herkesin,
ulaşılabilecek en yüksek fiziksel ve zihinsel sağlık standardına sahip olma
hakkını kabul ederler." hükmüne yer verilerek, ikinci fıkrasında sözleşmeye
taraf devletlerin bu hakkın tam olarak kullanılmasını sağlamak için alacakları
tedbirler sayılmış, (c) bendinde; salgın; yöresel, mesleki ve diğer
hastalıkların önlenmesi, tedavisi ve kontrolü, (d) bendinde ise; hastalık
durumundaherkese tıbbi hizmet ve tıbbi bakım sağlayacak koşulların yaratılması
amacıyla taraf devletlerin gerekli tedbirleri alacakları hükme bağlanmıştır.
1451 sayılı Yasa ile kabul edilerek (10.08.1971 tarihli, 13922
sayılı Resmi Gazete) 01.04.1974 tarih ve 7-7964 sayılı Bakanlar Kurulu kararı
(15.10.1974 tarihli, 15037 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren "Sosyal
Güvenliğin Asgari Normları Hakkında Sözleşme"nin (102 Nolu Sözleşme) 7.
maddesinde; "sözleşmenin bu bölümünü tatbik eden her Üye, korunan kimselere
sağlık durumları gerektirdiği zaman, bu bölümün aşağıdaki maddelerine uygun
olarak, koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımları yapılmasını
teminat altına alır" hükmüne yer verilmiş, aynı bölümde yer alan 10.
maddesinde de yardımların en az neler olduğu sayma suretiyle belirtilmiş, bunlar
arasında; hastalık halinde; evde yapılacak muayeneler dahil, pratisyen hekimler
tarafından yapılacak muayene ve tedaviler, mütehassıs hekimler tarafından
hastanelerde yatarak veya ayakta yapılacak muayene ve tedavilerle hastane
dışında sağlanabilecek tedaviler sayılmış olup, maddenin üçüncü fıkrasında; "bu
madde gereğince yapılacak yardımların, korunan kimsenin sağlığını korumaya,
çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini
artırmaya matuftur" hükmüne yer verilmiştir.
5013 sayılı Yasa ile kabul edilerek (09.12.2003 tarih ve 25311
sayılı Resmi Gazete) 16.03.2004 tarih ve 2004/7024 sayılı kararname (20.04.2004
tarih ve 25439 sayılı Resmi Gazete) ile yürürlüğe giren "Biyoloji ve Tıbbın
Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi
(İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi)"nin 1. maddesinde; bu Sözleşmenin
Taraflarının, tüm insanların haysiyetini ve kimliğini koruyacağı ve biyoloji ve
tıbbın uygulanmasında, ayrım yapmadan herkesin, bütünlüğüne ve diğer hak ve
özgürlüklerine saygı gösterilmesini güvence altına alacağı, 2. maddesinde;
İnsanın menfaatleri ve refahının, bilim veya toplumun menfaatlerinin
üstünde tutulacağı, 3. maddesinde; tarafların, sağlığa duyulan
ihtiyaçları ve kullanılabilir kaynakları göz önüne alarak, kendi egemenlik
alanlarında, uygun nitelikteki sağlık hizmetlerinden adil bir şekilde
yararlanılmasını sağlayacak uygun önlemleri alacakları, hükmüne; 4.
maddesinde ise; araştırma dahil, sağlık alanında herhangi bir müdahalenin,
ilgili mesleki yükümlülükler ve standartlara uygun olarak yapılması
gerektiği yolundaki hükümlere yer verilmiştir.
İç hukukumuza baktığımızda ise, öncelikle Anayasamızın 2.
maddesinde; Devletimizin nitelikleri sayılmış ve sosyal bir hukuk Devleti
olduğu vurgulanmış, 5. maddesinde; Devletin temel amaç ve görevleri sayılarak;
kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak
ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak
surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın
maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışmak
görevine, "kişinin dokunulmazlığı, maddi ve manevi varlığı" başlıklı 17.
maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını
koruma ve geliştirme hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında ise;
"Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne
dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz."
hükmüne yer verilmiştir.
Yine Anayasamızın "Sağlık hizmetleri ve çevrenin korunması"
başlıklı 56. maddesinin üçüncü fıkrasında; "Devlet, herkesin hayatını, beden
ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf
ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını
tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler" hükmüne, dördüncü fıkrasında;
"Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal
kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir" hükmüne yer
verilmiş, "Sosyal güvenlik hakkı" başlıklı 60. maddesinin birinci fıkrasında; "Herkes,
sosyal güvenlik hakkına sahiptir" hükmüne, ikinci fıkrasında; "Devlet,
bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar"
hükmüne yer verilmiş, "Devletin iktisadi ve sosyal ödevlerinin sınırları"
başlıklı 65. maddesinde; "Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile
belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek
malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir" hükmüne yer
verilmiştir.
Anayasamızın "Kamu hizmeti görevlileriyle ilgili hükümler"
başlıklı 128. maddesinin ikinci fıkrasında ise; "memurların ve diğer kamu
görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve
yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir"
hükmüne yer verilmiştir.
Konuyla ilgili temel Yasa niteliğinde olan 657 sayılı "Devlet
Memurları Kanunu"nun "tedavi yardımı" başlıklı 209. maddesinin birinci
fıkrasında; "Devlet memurları ile herhangi bir şekilde sağlık yardımından
yararlanmayan eşlerinin veya bakmakla yükümlü bulundukları ana, baba ve ikiden
fazla dahi olsa aile yardımı ödeneğine müstehak çocuklarının hastalanmaları
halinde, evlerinde veya resmî veya özel sağlık kurum ve kuruluşlarında
ayakta veya yatarak tedavileri kurumlarınca sağlanır. Ancak, tedavi ve
yol masraflarının ödenebilmesi için, tedaviye tabip raporu ile lüzum
gösterilmesi şarttır" hükmüne, dördüncü fıkrasında; "ayakta veya meskende
tedavi halinde kullanılacak ilaç bedellerinin % 20’si memur tarafından ödenir.
Ancak, sağlık raporu ile belirlenen ve tüberküloz, kanser, kronik böbrek, akıl
hastalıkları, organ nakli ve benzeri uzun süreli tedaviye ihtiyaç gösteren
hastalıkların ayakta veya meskende tedavileri sırasında kullanılmasına lüzum
gösterilen ilaçlardan, hayati önemi haiz oldukları Sağlık Bakanlığınca tespit
edilecek olanların bedellerinin tamamı kurumlarınca ödenir" hükmüne,
17.09.2004 tarih ve 5234 sayılı Yasanın 1. maddesi ile eklenen 6.
fıkrasında ise; "tedavi kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilere (diş
tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık kurumlarınca verilen raporlar
üzerine kullanılması gerekli görülen ortez, protez ve diğer iyileştirme araç
bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmı ve buna ilişkin esas ve usuller Sağlık
Bakanlığının görüşü alınmak suretiyle Maliye Bakanlığınca tespit edilir"
hükmüne yer verilmiştir.
178 Sayılı "Maliye Bakanlığı'nın Teşkilat ve Görevleri
Hakkında Kanun Hükmünde Kararname"nin Bütçe ve Mali Kontrol Genel
Müdürlüğü'nün görevlerini düzenleyen 10. maddesinin (f) bendinde; "kamu
harcamalarında tasarruf sağlanması, tutarlı, dengeli ve etkili bir bütçe
politikasının yürütülmesi amacıyla kamu istihdam politikası ve giderlerle ilgili
kanun, tüzük, kararname ve yönetmeliklerin uygulanmasını düzenlemek,
standartları tespit etmek ve sınırlamalar koymak, bu hususlarda tüm kamu kurum
ve kuruluşları için uyulması zorunlu düzenlemeleri yapmak ve tedbirleri almak"
görevine yer verildiği gibi, yukarıda belirttiğimiz 17.09.2004 tarih ve 5234
sayılı Yasanın 10. maddesi ile bu maddeye eklenen (p) bendinde; "Devlet
memurları ve diğer kamu görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin
(bakmakla yükümlü oldukları aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816
sayılı Kanun kapsamındaki yeşil kart sahiplerinin tedavi kurum ve kuruluşlarında
yapılan tedavilerine (diş tedavileri dahil) ilişkin ücretlerle sağlık
kurumlarınca verilen raporlar üzerine kullanılması gerekli görülen ortez,
protez ve diğer iyileştirme araç bedellerinin kurumlarınca ödenecek kısmını ve
bu konuya ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle
tespit etmek" görevine; (r) bendinde ise; "Devlet memurları ve diğer kamu
görevlileri ile bunların emekli, dul ve yetimlerinin (bakmakla yükümlü oldukları
aile fertleri dahil) ve 18.6.1992 tarihli ve 3816 sayılı Kanun kapsamındaki
yeşil kart sahiplerinin ayakta tedavileriyle ilgili ilaç kullanımında,
gerektiğinde ilaçların eşdeğerlikleri dikkate alınarak tespit edilecek her türlü
referans fiyatlar üzerinden bedellerinin ödenmesini, bedeli ödenecek ve
ödenmeyecek ilaçlar ile ilaçların reçetelenmesine ilişkin kuralları tespit etmek
ve yeşil kart sahiplerinden, ayakta veya meskende tedavi halinde kullanılacak
ilaç bedellerinin % 20’sine kadar katılım payı alınmasını sağlamak ve bu
hususlara ilişkin esas ve usulleri Sağlık Bakanlığının görüşünü almak suretiyle
tespit etmek görevine yer verilmiştir.
1219
sayılı "Tababet ve Şuabatı San'atlarının Tarzı İcrasına Dair Kanun"un 1.
maddesinde, Türkiye Cumhuriyeti'nde hekimlik yapmak ve her ne suretle olursa
olsun hasta tedavi edebilmek için Türkiye Üniversitelerinin Tıp Fakültelerinden
diploma almanın ve Türk olmanın gerekli olduğu; 8. maddesinde ise; Türkiye'de
hekimlik yapmak için bu Kanunda gösterilen nitelikleri taşıyanların, genel
olarak hastalıkları tedavi hakkının bulunduğu hükme bağlanmak suretiyle, tıp
fakültesi mezunu hekimlerin hastaları tedavi ve buna bağlı olarak reçete
düzenleme yetkisinin kapsamı belirlenmiştir.
"Tıbbi Deontoloji Nizamnamesi"nin
"umumi kaide ve esaslar" başlıklı 2. maddesinin birinci fıkrasında; doktorların
başta gelen vazifesinin, insan sağlığına, hayatına ve şahsiyetine ihtimam ve
hürmet göstermek olduğu belirtilmiş, 6. maddesinin birinci fıkrasında; "Tabip ve
diş tabibi, sanat ve mesleğini icra ederken, hiç bir tesir ve nüfuza
kapılmaksızın, vicdani ve mesleki kanaatına göre hareket eder" hükmüne,
ikinci fıkrasında; "Tabip ve diş tabibi, tatbik edeceği tedaviyi tayinde
serbesttir" hükmüne yer verilmiştir.
Öte yandan
Sağlık Bakanlığı'nca 01.08.1998 tarih ve 23420 sayılı Resmi Gazete'de
yayımlanmak suretiyle yürürlüğe giren "Hasta Hakları Yönetmeliği"nin 1.
maddesinde; "Bu Yönetmelik; temel insan haklarının sağlık hizmetleri sahasındaki
yansıması olan ve başta Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nda, diğer mevzuatta ve
milletlerarası hukuki metinlerde kabul edilen "hasta hakları"nı somut olarak
göstermek ve sağlık hizmeti verilen bütün kurum ve kuruluşlarda ve sağlık kurum
ve kuruluşları dışında sağlık hizmeti verilen hallerde, insan haysiyetine
yakışır şekilde herkesin "hasta hakları"ndan faydalanabilmesine, hak
ihlallerinden korunabilmesine ve gerektiğinde hukuki korunma yollarını fiilen
kullanabilmesine dair usul ve esasları düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır"
denilmek suretiyle Yönetmeliğin amacı ortaya konulmuş olup, "kapsam" başlıklı 2.
maddesinde; "Bu Yönetmelik; sağlık hizmeti verilen resmi ve özel bütün kurum ve
kuruluşları, bu kurum ve kuruluşlarda veya bunların dışında hizmete katılan
her kademedeki ve unvandaki ilgilileri ve hizmetten faydalanma hakkını haiz
olan bütün fertleri kapsar." hükmüne yer verilmiş, "tanımlar" başlıklı 4.
maddesinde; "hasta" kavramı ile sağlık hizmetlerinden faydalanma ihtiyacı
bulunan kimsenin, "Hasta hakları" kavramıyla ise; Sağlık hizmetlerinden
faydalanma ihtiyacı bulunan fertlerin, sırf insan olmaları sebebiyle sahip
bulundukları ve T.C. Anayasası, milletlerarası andlaşmalar, kanunlar ve diğer
mevzuat ile teminat altına alınmış bulunan haklarının ifade edildiği vurgulanmış,
"İlkeler" başlıklı 5. maddesinin (a) bendinde; bedeni, ruhi ve sosyal yönden
tam bir iyilik hali içinde yaşama hakkının, en temel insan hakkı olduğunun,
hizmetin her safhasında daima gözönünde bulundurulacağı; (b) bendinde ise;
herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme
hakkını haiz olduğu ve hiçbir merci veya kimsenin bu hakkı ortadan kaldırmak
yetkisinin olmadığı bilinerek, hastaya insanca muamelede bulunulacağı
yolundaki emredici kurallara yer verilmiş, "Tıbbi Gereklere Uygun Teşhis,
Tedavi ve Bakım" başlıklı 11. maddesinde ise; hastanın, modern tıbbi
bilgi ve teknolojinin gereklerine uygun olarak teşhisinin konulmasını,
tedavisinin yapılmasını ve bakımını istemek hakkına sahip olduğu
vurgulanmıştır.
"Devlet Memurlarının Tedavi Yardımı ve Cenaze Giderleri
Yönetmeliği"nin Ek 1. maddesinde; "Bu Yönetmelikte öngörülen yurtiçi ve
yurtdışı tüm tedavi ücretlerini ve işitme cihazı, tekerlekli sandalye, gözlük,
suni aza, organ protezi, diş tedavisi ve protez gibi cihaz ücretlerini
kapsayacak şekilde gerekli sınırlamaların konması, günün şartlarına göre
her iki yılda bir ve dengeli bir şekilde birim fiyatlarının saptanması,
Maliye, Milli Savunma, Dışişleri ve Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlıklarınca
müştereken yapılır" hükmüne, yer verilmiştir.
29.04.2006 tarihli, 26153
sayılı Resmi Gazete'de yayımlanan Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'nin
(Sıra No:6) "Çeşitli Protez ve Ortezler, Tedavi Cihaz ve Malzemeleri İle Sarf
Malzemelerinin Temini ve Birim Fiyatları" başlıklı 20. maddesinin "Organ
Protez ve Ortezlerinin Temini ve Birim fiyatları" başlıklı 1. fıkrasında
(20.1); "Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca hazırlanan organ protez ve
ortezleri (EK-5) sayılı listede gösterilmiştir.
Protez ve ortezler öncelikle
sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara kullanılır. Bu
şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna fatura edilir,
bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından ilgili sağlık kurumuna
ödenir.
Bu Tebliğin eki (EK-5/C)
listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim fiyatları
tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla
öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir.
Pes planus (düz tabanlık) için gerekli görülen ortopedik bot bedeli ödenmez.
Hasta tarafından edinilen ve
bu listede yer alan protez ve ortezlere ait fatura tutarlarının, belirtilen
miktarlardan az olması halinde, faturada yer alan tutar üzerinden ödeme
yapılacaktır.
Anılan listede birim fiyatları
belirtilen protez ve ortezler fatura edildiğinde, kurum veya kuruluş, Tıbbi
Cihaz Yönetmeliğinde belirtilen esaslara uygun malzemeler sağlamak zorundadır.
Ayrıca, kuruluşlar, kullanılan ithal malzemeye ait fatura ile diğer bilgi ve
belgeleri istenildiğinde ibraz etmek durumundadırlar. Bu listede yer alan
protez ve ortezlerin üretici ve ithalatçı firmaları, Tıbbi Cihaz Yönetmeliği
uyarınca Sağlık Bakanlığı tarafından 01/08/2006 tarihine kadar kayıt altına
alınır. Bu tarih itibariyle kayıt sistemine dahil olmayan üretici ve ithalatçı
firmalardan temin edilen ortez ve protez bedelleri kurumlar tarafından
karşılanmayacaktır.
Yönetmeliğin 3 üncü maddesinin
birinci fıkrası (B) bendi kapsamında bulunanlara ve tedavi amacıyla yurt dışına
gönderilenlere tekerlekli sandalye için yapılacak ödeme, bu listede belirtilen
miktarı aşamaz.
Sadece bilateral ampute
hastalar ve karşı ekstremiteyi kullanamayacak hastalar için, tıp fakültelerinin
ve Sağlık Bakanlığına bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinin ilgili
bölümlerinden alınacak sağlık kurulu raporu ile bu durumlarının
belgelendirilmesi (Hastanın durumuna ilişkin ayrıntılı değerlendirmeleri içeren
ilgili uzman hekimin raporu sağlık kurulu raporuna eklenir) ve Sağlık
Bakanlığına bağlı Ankara veya İstanbul Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim ve
Araştırma Hastanelerince onaylanması kaydıyla, myoelektrik kontrollü kol
protezlerinin bedelleri, T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğünün protokol
fiyatlarını geçmeyecek şekilde, Maliye Bakanlığının uygun görüşüne dayanılarak
ödenir.
Sağlık kurulu raporuyla belgelendirilen tekerlekli sandalye
bedeli, "Özelliği olmayan motorsuz tekerlekli sandalye“nin birim fiyatı esas
alınarak ödenir. Ancak, hastanın özürlülük durumu nedeniyle özellikli motorlu
tekerlekli sandalyeye gereksiniminin bulunduğu ve özürlülüğünün sürekli
olduğunun resmi sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmesi halinde özellikli
motorsuz tekerlekli sandalye bedeli ödenir. Özellikli motorsuz tekerlekli
sandalye, kollukları çıkarılabilir, ayaklıkları ve arkalığı ayarlanabilir,
katlanabilir ve gerektiğinde baş-boyun desteği eklenebilir niteliktedir."hükmüne
yer verilmiştir.
Anılan maddenin "Sağlık
Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı ikinci
fıkrasında (20.2.); "Bu Tebliğ eki (EK-5/A) listesinde belirtilen "Sağlık
Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve
Faturalarda Gösterilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri" hiçbir şekilde reçete
edilmeyecek ve dışardan temin ettirilmeyecektir. Tedaviyi yapan sağlık kurumları
tarafından temin edilerek hastalara kullanılan sarf malzemeleri Tebliğin 21.1
inci maddesinde belirtilen esaslara göre ve (EK-5/A) Listesinde belirlenen birim
fiyatları aşmayacak şekilde fatura edilir ve hastanın kurumundan tahsil edilir.
Bu liste
kapsamı dışında kalan faturalandırılabilir sarf malzemelerinin sağlık kurumları
tarafından temin edilerek hastalara kullanılması durumunda, KDV dahil alış
fiyatı üzerine % 15 işletme gideri ilave edilmek suretiyle fatura edilir ve
hastanın kurumundan tahsil edilir. Bu şekilde temin edilecek malzemelerin en az
% 50 sinin rekabeti ve toplu alımı sağlayacak ihale usulüyle gerçekleştirilmesi
gerekmektedir.
Hastane tarafından temin
edilerek hastaya kullanılan veya reçete edilmek suretiyle hastane dışından temin
edilen ortopedik sarf malzemeleri T.C. Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü internet
adresinde yayımlanan liste kapsamındaki birim fiyatlar üzerinden ödenir.
Yukarıda belirtilen Ek-5/A
Listesi dışında kalan malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve
reçete edilmek suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi
malzeme bedelleri de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal
güvenlik kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol fiyatı
yok ise yapılacak piyasa araştırması sonucu bulunacak en düşük bedel üzerinden
ödenir.
Bu Tebliğe ekli "Sağlık
Kurumları Tarafından Temini Zorunlu Yatan Hastalara Reçete Edilemeyecek ve
Faturalarda Gösterilebilecek Tıbbi Sarf Malzemeleri Listesi“nde (EK-5/A) yer
alan malzemeler hiçbir şekilde hastalara aldırılamaz. Aksi takdirde, aldırılan
malzemeye ilişkin fatura bedeli hastaneye yapılacak olan ödemelerden mahsup
edilerek hastanın kurumu tarafından hastaya ödenir ve durum bir yazı ile
hastaneye bildirilir." hükmüne,
"Basit Sıhhi Sarf
Malzemelerinin Temini"
başlıklı üçüncü fıkrasında
(20.3.); "Resmi sağlık kurum ve kuruluşlarındaki tedavi sırasında
kullanılacak sarf malzemelerinin tedaviyi yapan resmi sağlık kurumunca temini
zorunludur. Bu Tebliğin ekinde bulunan (EK-8) Resmi Sağlık Kurumları Fiyat
Tarifesinde yer alan birim fiyatlar "basit sarf malzemeleri dahil“ olarak tespit
edildiğinden, basit sarf malzemeleri listesinde (EK-5/B) yer alan sarf
malzemeleri hiç bir şekilde hastalara aldırılamaz ve hastane faturalarında
ayrıca gösterilemez." hükmüne,
"Ortak Hükümler"
başlıklı dördüncü fıkrasında ise (20.4.); "Protez, ortez ve diğer
iyileştirici tıbbi malzemelerinin reçete edilmek suretiyle hastane dışından
temini için "sağlık kurulu raporu“ düzenlenmesi zorunludur.
Protez ve ortezlerin
yenilenmesi, Yönetmelik gereğince sağlık kurulu raporu ile tevsik edilme şartına
bağlı olduğundan, kurumlar protez ve ortezlerin yenilenmesine ilişkin sağlık
kurulu raporlarında "önceden verilen protez ve ortezin yenilenmesi gerektiğine“
dair kayıt arayarak ödeme yapacaklardır. Tedavi amacıyla kullanılan araç,
gereç, organ protez ve ortez bedellerinden hasta katılım payı alınmayacaktır.
Hastalara dışarıdan aldırılan
ilaç, protez ve ortezler ile çeşitli sarf malzemelerinin bedelleri hastanın
kurumunca ödendiğinden, tahakkuk memurları, saymanlar ve diğer ilgililer
mükerrer ödemeyi önlemek üzere sağlık kurumunun gönderdiği faturalar üzerindeki
incelemede gerekli hassasiyeti göstereceklerdir.
Ortopedik ve acil müdahaleler,
gastroenteroloji, diyaliz, radyodiagnostik vb. girişimsel işlemler ayakta da
verilen sağlık hizmetleridir. Hastaya yatış işlemi yapılmadan ayakta verilebilen
bu işlemler sırasında kullanılan ilaç ve sarf malzemeleri tedaviyi yapan resmi
sağlık kurumu tarafından sağlanması halinde bedeli ilgili kuruma fatura edilir.
Ayrıca, sağlık kurulu raporuna dayanılarak kullanılan kolostomi torbalarının en
fazla ikişer aylık ihtiyaçları karşılanmak suretiyle reçetelenmesi halinde
bedelleri ödenir.
Sağlık kurulu raporuna bağlı
sarf malzemelerinin kullanımı için gerekli olan sağlık kurulu raporları; var ise
ilgili daldan üç uzman hekimin katılımı ile aynı daldan üç uzman bulunmaması
halinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte bu uzmanlık dalına en yakın dallardan
iki uzman hekimin katılımı ile üç uzmandan oluşan sağlık kurullarınca
düzenlenecektir." hükümlerine yer verilmiştir.
Tebliğ ekinde yer alan ve 20.1
maddesinde bahsi geçen Ek-5/C sayılı "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesi"nin
177. sırasında ise 216600 kodlu "steindler ortez" isimli malzeme için ödenecek
bedel olarak 181,14 YTL'nin belirlendiği görülmektedir.
Dava dosyasının incelenmesinden; Ankara Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi'nde Fakülte Sekreteri olarak görev yapmakta olan davacının
rahatsızlanması üzerine kurum doktorunca kardiyoloji uzmanına sevk edildiği,
özel Mesa Hastanesi'nde yapılan muayenesi sonucu sağ koroner arteriografisinde;
"RCA (kalbi besleyen damarlardan sağ yanda bulunan ana damar) ostiuma yakın %99
darlık, distali antegrad ve retrograd olarak doluyor" şeklinde elde edilen bulgu
üzerine 10.05.2006 tarihinde RCA'daki tıkanıklığın bir adet 3x28 mm ölçüsünde
ilaçlı stent takılmak suretiyle giderildiği, bu arada davacının sol ön inen
arterinde (LAD) de tıkanıklık tespit edildiği, davacının şikayetlerinin devam
etmesi üzerine, bu kez 07.06.2006 tarihinde aynı hastanede sol koroner
arteriografisi sonucu LAD D1 sonrasında tespit edilen %70-75, apeksi dönmeden
uzun %60-70 darlıkların bir adet 2,5x22 ve bir adet 2,5x33 mm ölçüsünde ilaçlı
stent kullanılarak açıldığı, tedavisinde kullanılan ilaçlı stent bedellerinin
anılan hastanece düzenlenen 11.05.2006 ve 08.06.2006 tarihli sırasıyla 4.725,59
ve 9.163,66 YTL tutarındaki hasta katılım payı faturaları karşılığında davacı
tarafından ödendiği, toplam 13.889,25 YTL'lik bu giderin tarafına ödenmesi
istemli 15.08.2006 tarihli dilekçesi ile Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme
Daire Başkanlığı'na başvuruda bulunduğu, başvurusuna kesin yanıt alamaması
nedeniyle 08.09.2006 tarihli dilekçesi ile yine bu birime, 28.09.2006 tarihli
dilekçesi ile de görev yaptığı Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Dekanlığı'na yapmış olduğu başvurular üzerine dava konusu edilen 29.09.2006
tarih ve 139 sayılı Dekanlık işlemi ile yukarıda yer verilen 2006-6 sayılı
Tebliğin 20.1. maddesinin ikinci paragrafında yer alan; "protez ve ortezler
öncelikle sağlık kurumları tarafından temin edilmek suretiyle hastalara
kullanılır. Bu şekilde hastalara kullanılan protez ve ortez hastanın kurumuna
fatura edilir, bedeli en kısa süre içerisinde hastanın kurumu tarafından
ilgili sağlık kurumuna ödenir" hükmü uyarınca anılan tebliğin Ek-5/C
listesinin 177. sırasında steindler için öngörülen miktarın ödeme işleminin
hastaneye yapıldığı, ayrıca bir ödeme yapılmasının mümkün olmadığı
gerekçesiyle reddedildiği, aynı şekilde diğer dava konusu işlem olan 02.10.2006
tarih ve 1765 sayılı Ankara Üniversitesi Strateji Geliştirme Daire Başkanlığı
işlemi ile de Tebliğ uyarınca hastaneye ödeme yapıldığı, ayrıca hasta katılım
payı faturasının ödenmesinin mümkün olmadığı gerekçesiyle isteminin
reddedildiği, davacı tarafça bu işlemler ile dayanağı olan 2006-6 sayılı
Tebliğin 20.1. maddesinin üçüncü paragrafında yer alan; "Bu Tebliğin eki
(EK-5/C) listesinde yer alan "Vücut Organ Protez ve Ortezler Listesinde“ birim
fiyatları tespit edilen protez ve ortezlerin bedelleri, sağlık kurulu raporuyla
öngörülmeleri kaydıyla, bu fiyatları aşmayacak şekilde ödenir." hükmü ile Tebliğ
ekinde yer alan Ek-5/C sayılı liste'nin 177. sırasının iptali ve ödenmeyen stent
bedelinin yasal faiziyle birlikte ödenmesine karar verilmesi istemiyle bakılan
davanın açıldığı anlaşılmıştır.
Dava dosyası ile benzer dosyalarda uyuşmazlık konusu ilaç kaplı
stentler ile ilgili olarak davalı idarece bu malzemenin kullanımının zorunlu
olmadığı, ilaç kaplı olmayan metal stent kullanılabileceği yönünde iddiada
bulunulmuş olması karşısında, Dairemizin E:2007/3294 nolu dosyasında verilen
16.10.2007 tarihli ara kararı ile Sağlık Bakanlığı'ndan ilaçlı stent ile ilaçsız
stent arasındaki teknik farklılıklar, ilaçlı stentin hangi durumlarda gerekli
olduğu sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca gönderilerek Danıştay Genel Yazı
İşleri Kalemi kaydına 27.12.2007 tarihinde giren yazı ekinde yer alan Türkiye
Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi'ne ait görüş yazısı içeriğinde
özetle; ilaçsız stentlerin kalp damarlarındaki tıkanıklıkların giderilmesinde
önemli bir aşama olmakla birlikte, belli durumlarda (şeker hastalığı, damar
çapının küçüklüğü, tıkanıklığın boyu,...vb) ilaçsız stentin kendisinin
tıkanıklığa yol açtığı, ilaçsız stent uygulandıktan sonra o kısmın bir yara
olarak algılanması nedeniyle vücudun iyileşme sürecinin bir parçası olan damar
duvarı iç tabakasını oluşturan düz kas hücrelerinin ve bağ dokusunun çoğalması
sonucu damarın tıkandığı, bunu engellemek için pek çok yöntem uygulanmış ise de
en başarılı yöntemin bu hücrelerin oluşumunu engelleyen ve yavaşlatan ilaçların
bu bölgeye doğrudan uygulanmasını sağlayan ilaç kaplı stentlerin kullanılması
olduğu belirtilmiş olup, bu nedenle özellikle ilaçsız stentlerin tıkanıklığa yol
açma ihtimali olan durumlarda ilaçlı stentin uygulanmasının tercih edildiği,
aksi takdirde bazı durumlarda cerrahi bir müdahale olan baypas tedavisinin
uygulandığı belirtilmiş olup, yazının sonuç bölümünde ilaçlı stentin
önerildiği olgular; "diyabetes mellitusu (şeker hastalığı) olan referans
damar çapı 3.5 mm altında olan olgular; sol ön inen koroner arter (LAD)
proksimal (merkeze veya orta bölgeye yakın) ve orta bölgede darlık bulunan ve
referans damar çapı 3 mm ve altında olan olgular; önemli bir miyokard alanını
besleyen referans damar çapı 2.2- 2.8 mm olan koroner arterler; çıplak
stentlerin restenozuna (tıkanıklığına) bağlı koroner arter darlığı olanlar;
cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek
koroner arterdeki darlıklar" olarak sayılmış; ilaç kaplı stentlerin
önerilmediği olgular ise; "tiyenopridin (tiklopidin, klopidogrel) grubu
ilaçları kullanamayacağı bilinen veya yakın zamanda başka bir büyük cerrahi
operasyon geçirecek olgular; akut miyokard infarktüsü olguları; bifurkasyon (iki
dala ayrılma yeri) lezyonları (tıkanıklıkları); distal (merkezden, orta çizgiden
uzak) sol ana koroner arter lezyonları; Safen ven ( bacak bölgesinden alınan ve
baypas ameliyatında kullanılan toplardamar) baypas greftleri; kompleks,
özellikle diyabetes mellitusu olan çok damar hastaları; çok uzun darlıklar"
şeklinde sayılmış olup, rapor içeriğindeki bazı çelişkilerin ve anlaşılamayan
hususların açıklığa kavuşturulması için 29.02.2008 tarihinde alınan ara kararı
ile Sağlık Bakanlığı'ndan; uzun darlık ve çok uzun darlıkdan kastedilenin ne
olduğu; anılan görüş yazısının 3. sayfasında 3 mm'den küçük damarlarda ilaçsız
stent kullanıldığı takdirde yeniden daralma riskinin %60'a kadar arttığı
belirtilmiş iken sonuç bölümünde neden 2.2-2.8 mm arası koroner arterlerde
kullanımının gerekli görüldüğü, önemli bir miyokard alanını besleyen damarlar
bakımından 3 mm çapında bir damardaki darlık için ilaçsız stentin tavsiye edilip
edilmeyeceği, ilaçlı stent kullanımının gerekli olup olmadığı; aynı şekilde
raporun 3. sayfasında bifurkasyon bölgelerinde ilaçsız stent kullanıldığı
takdirde yeniden tıkanma riskinin yine %60'a kadar arttığı belirtilirken raporun
sonuç bölümünde ilaçlı stent kullanımının önerilmediği olgular arasında
bifurkasyon lezyonlarına yer verilmesinin nedenleri; ayrıca sonuç bölümünde
"cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner
arterdeki darlıklar"da ilaçlı stent kullanımının gerekli olduğu belirtilmekle
birlikte "ve" bağlacının kullanılmış olması nedeniyle cerrahi şansı olmayan aynı
zamanda tek koroner arterdeki darlığı bulunan kişilerin mi, yoksa cerrahi şansı
olmayan tüm kişilerde veya canlı miyokard alanını besleyen açık tek koroner
arterinde darlık olan tüm kişilerde kullanılmasının mı tavsiye edildiği
konusunun anlaşılamadığı, eğer her iki olgunun da birlikte olduğu durumlar
kastedilmiş ise, cerrahi şansı olmayıp birden fazla damarında tıkanıklık olan
hastalar için neden ilaçlı stentin önerilmediği, bu durumlarda tedavi yönteminin
ne olacağı, sorulmuş olup, Sağlık Bakanlığı'nca verilerek 02.05.2008 tarihinde
Danıştay Genel Yazı İşleri Kalemi kaydına giren cevabi yazı içeriğinden; uzun
darlıktan kastedilenin 15 mm ve üzeri, çok uzun darlıktan kastedilenin ise 36 mm
ve üzeri olduğu; halen tüm bahsi geçen damar çaplarında ilaç kaplı olmayan
stentlerin rutin olarak kullanıldığı, 3 mm altında damar çapına sahip
darlıklarda tekrar daralma (restenoz) ve dolayısıyla yeniden girişim ihtiyacının
ilaç kaplı stentlerde çıplak metal stentlere göre belirgin şekilde az olduğu;
normal stentlerle tekrar daralma ihtimali yüksek olduğu için bifurkasyon
lezyonları (bifurkasyon lezyonundan kastedilen bifurkasyon bölgesinde
gelişen darlık) için sıklıkla ilaç kaplı stent kullanılmakla birlikte;
özellikle ilaç kaplı stentlerin bu durumda kullanımlarını içeren uzun dönem
takipli yeterli verinin bulunmadığı, özellikle bifurkasyon lezyonları gibi
onaylanmamış durumlarda, ilaç kaplı stent kullanıldığında erken ve geç
dönemde pıhtı oluşumuna bağlı akut tıkanma (sıklıkla kalp krizi ve ölümle
sonuçlanır) komplikasyonundan endişe edildiği, güvenilirliğe dair yeterli veri
olmadan bifurkasyon lezyonlarında rutin ilaç kaplı stent kullanımının
önerilmediği; raporun sonuç bölümünde, "cerrahi şansı olmayan ve canlı miyokard
alanını besleyen açık tek koroner arterdeki darlıklar" ifadesiyle her iki
durumun da aynı hastada aynı anda mevcut olmasının kastedildiği, cerrahi şansı
olmayan koroner hastaların perkütan (deriden geçerek iç organlara girme) koroner
girişime (koroner balon anjiyoplasti, koroner stent) uygunluğunun ayrıca
değerlendirilmesi gerektiği, uygun bulunduğu takdirde birden çok damara metal
ya da ilaç kaplı stentin uygulanabileceği, ancak hangisinin üstün olduğunu
değerlendiren yeterli verinin bulunmadığın, hastanın perkütan koroner girişime
de uygun olmaması durumunda yalnızca ilaç tedavisinin uygulandığı,
belirtilmiştir.
Bunun dışında baypas ameliyatının nasıl bir ameliyat olduğu,
risklerinin neler olduğu, bu riskin ikinci ameliyatta artıp artmadığı, yolundaki
sorularımıza cevaben; kalp cerrahisi klasik tekniğinde göğüs kemiğinin (sternum)
yukarıdan aşağıya orta hattan vertikal (dikey) planda kesilerek kalp ve ana
damarlara erişim sağlandığı, belirtilerek baypas ameliyatı ayrıntısıyla
açıklandıktan sonra, cerrahi işlemin kardiyolog ve kalp damar cerrahlarının
birlikte, evrensel kurallara göre değerlendirmeleri sonunda önerilen bir yol
olduğu, ilaç, balon ve stent işlemlerinden yeteri kadar yarar göremeyecek
veya teknik olarak uygun olmayan hastalara uygulanabileceği, tüm cerrahi
işlemler gibi koroner baypas işleminin de belirli oranlarda riske sahip olduğu,
hastaya ameliyat önerilirken risklerin neler olduğu konusunda açıklama
yapıldığı, riskin derecesinin hastanın sağlık durumuna ve yandaş hastalıklara
göre değişeceği; bu riskin en iyi koşullarda %1 ve altında olup, 100 hasta
ameliyat edildiğinde bunlardan birinin ameliyat veya sonrasında çeşitli
nedenlerle kaybedilebileceği veya geçici/kalıcı sağlık probleminin
oluşabileceği, hastanın cinsine, yaşına, ek hastalığı olmasına, kalbinin
durumuna ve yapılacak ameliyatın cinsine göre bu riskin 10-20 katına kadar
artabileceği, ameliyat süresi ve verilen anestezinin de hastaya göre
değiştiği, ortalama olarak (ameliyathaneye giriş-çıkış) 2-5 saat, 1.5-8 saat
aralığında sürebileceği, koroner arter baypas ameliyatının uzun dönem
sonuçlarının gayet iyi olduğu, ameliyat veya balon/stent sonrası kullanılacak
ilaçların çoğunlukla benzer olduğu ve genellikle ömür boyu kullanılabilecekleri,
iyileşme süresi bakımından ise, ameliyat sonrası işe başlama genellikle 1-3
ayı bulmakla birlikte, bu sürenin balon/stent uygulamalarında 1 hafta-2 ay
olduğu (hastanın ve hastalığın durumuna göre); ameliyat dışında
kullanılabilecek seçeneklerin hastanın tıbbi ihtiyacına göre ve evrensel
kurallar dahilinde, ilaçla tedavi, balonla açma ve kafes yerleştirilmesi (stent)
işlemleri olabileceği, bunlardan hangisinin uygun olduğu, yöntemlerin avantaj ve
dezavantajlarının doktor tarafından hastaya açıklanarak önerileceği, önceden
koroner baypas olmuş bir kişinin koroner arterlerinden birinde tıkanıklık
olması durumunda, ilaçlı stent veya yeniden ameliyat olup olamayacağına,
hastalıklı damarın durumuna tıkanıklık veya darlığın yerine ve şekline, yandaş
hastalıklara, kalbin ve hastanın genel durumuna bağlı olarak karar
verilebileceği; ancak ilkinden sonra yeniden ameliyatlarda riskin artacağı (3
kat), gerekli tedavi planlanırken her zaman her hastanın kendi özelliklerine
göre değerlendirilmesi gerektiği, safen ven baypas greftlerinde ilaç
kaplı stent kullanımına ait yeterli deneyimin olmadığı, nispeten az sayıda hasta
içeren çalışmalarda ilaç kaplı uygulanmış safen ven greftlerinde, normal
stentlere göre olumsuz sonuçlar ile ilişkili olabileceğini gösteren veriler
bulunduğu, arteriyel koroner greftlerde nadiren tekrar girişim ihtiyacı
duyulduğu, bu konuda deneyim sınırlı olmakla birlikte arteriyel greft
darlıklarında ihtiyaç halinde ilaç kaplı ya da metal stentlerin
kullanılabileceği belirtilmiştir.
Öte yandan anılan görüş yazısında stentler için damar içi protez
tanımının kullanıldığı, Maliye Bakanlığı'nca ise Tebliğin; "Sağlık Kurumları
Tarafından Temini Zorunlu Tıbbi Sarf Malzemeleri" başlıklı 20.2. maddesinin 4.
paragrafında yer alan; "yukarıda belirtilen Ek-5/A Listesi dışında kalan
malzemeler ile ortopedik sarf malzemeler dışında kalan ve reçete edilmek
suretiyle hasta tarafından hastane dışından temin edilen tıbbi malzeme bedelleri
de, sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek kaydıyla sosyal güvenlik
kuruluşlarınca belirlenen protokol fiyatı üzerinden, protokol
idare hukuku, idare hukuku davaları, idare hukukuna giriş, idare hukuku uzmanı, idare hukukcusu, idare uzmanı, idare
hukukçusu, "idare hukuku", ıdare hukuku, idare hukukunda iptal ve tam yarı
(tazminat) davaları, idare hukukunda bilirkişi, idare hukuku rehberi, idare
hukuku içtihatları, idare hukuku kararları, idare hukuku mahkemeleri, idare
hukuku yüksek yargı yerleri, idare hukuku merkezi, idari yargı, idari yargı davaları, idari yargılama usulü
kanunu, belediyelerin "imar", "ımar" ve "imar hukuku", "ımar hukuku", "kaçak yapı",
imar planı", "arazi ve arsa düzenlemesi", "imar para cezaları", "imar kirliliği
suçları", kamulaştırma, kamulaştırmasız el atma, imar affı, tapu tahsis belgesi,
imar dava dilekçe örnekleri, imar hukuku davalarına rapor hazırlama, imar
hukukundan kaynaklanan tazminat davaları, ecrisimisl, korunması gerekli kültür
ve taşınmaz varlıkları, sit alanları, eski eser, yıkılan ve yanan tarihi
eserler, ulaşım planı, çevre düzeni planı, nazım imar planı, uygulama imar
planı, mevzi imar planı, ilave imar planı, inşaat ruhsatı, yapı kullanma izni,
imar hukuku ile ilgili kanunlar, imar hukuku ile ilgili yönetmelikler ve her
türlü imar sorunlarına çözüm getirecek olan "imar hukukcusu" ve "ımar
hukukçusu". imar davası, idari yargı uzmanı,
